Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 764456
(Skriv inn koden over.)

 

Problemer og paradokser i forebyggende arbeid

Av: Stein Mikkelsen (2005)

I denne delen tar vi opp aktuelle problemer og paradokser i forebyggende helse- og sosialpolitisk arbeid. Vi gir her et overblikk over noen av utfordringene og dilemmaene som er innvevet i forebyggende arbeid. Hensikten er ikke å ta motet fra forebyggingsoptimistene, men heller å gi noen momenter til en "vær varsom- plakat."

Gode forebyggingsstrategier krever forståelse av både muligheter og begrensninger. På overflaten kan forebygging fortone seg som både enkelt og ukontroversielt i tråd med ordtaket:" Det er bedre å være føre var enn etter snar". Folk flest vil være enig i at det er bedre å forebygge at skader oppstår enn å kurere dem når de først foreligger. Men beveger vi oss fra ideplanet til konkret handling, står problemene og paradoksene i kø . 

Et paradoks er en teoretisk og praktisk selvmotsigelse; et teoretisk paradoks en en selvmotsigende påstand som som på en tilsynelatende korrekt måte er avledet fra tilsynelatende sanne premisser. Praktiske paradokser oppstår når man forsøker å sette ut i livet selvmotsigende planer (Elster,1990).

Forebygging er en mangetydig og positivt ladet betegnelse for forsøk på å eliminere eller begrense en uønsket uvikling. Forebygging kan inndeles teoretisk på ulike måter. Mest kjent er trolig Caplans klassiske skjema: primær, sekundær og tertiær forebygging, og skillet mellom hhv. sykdomsforebyggende og helsefremmende strategier.

Forebygging berører sentrale verdier, og det er ikke vanskelig å finne eksempler på at det ene politikk- eller innsatsområdet "slår det andre i hjel": Bondevikregjeringen - som har vedtatt en historisk ambisiøs alkoholpolitisk målsetting om å redusere alkoholforbruket i befolkningen med 25% - har investert deler av Statens petroleumsfond i aksjer i blant annet alkohol, spill og tobakk. Totalt utgjorde investeringer i bedrifter som en av etiske grunner nå vurderer å utelukke, rundt en halv milliard kroner (Dagens Næringsliv 10.5.99).

Lignende paradoksale erfaringer fra lokalnivået er at på samme måte som kommunale edruskapspolitiske planer ofte må vike for næringspolitikk og liberale skjenkebestemmelser, kan et godt forebyggende opplegg i skoleregi bli effektivt ødelagt av foreldrenes drikking.

Mange forebyggingsprogram er kontroversielle, de mangler effekt, eller virker mot sin hensikt, ved at de griper uheldig inn i spenningsfeltet mellom hensynet til individets frihet på den ene siden og kollektive hensyn på den andre. Folk flest nikker gjerne til den nasjonale målsettingen om reduksjon av alkoholforbruket, samtidig som de betakker seg , eller blir provosert hvis det blir stilt spørsmål ved deres private alkoholvaner.

Holdningskampanjer har f.eks. en tendens til å falle til jorden i møtet med "problemgruppene", eller gjøre disse mer innbitte i sin "problematferd". Rusmidler er på den ene side årsak til samfunnsproblemer: ulykker, vold og mishandling, og på den andre side en viktig del av "det gode liv."

Tekstene du finner her bygger på en litteraturstudie og belyser følgende problemområder: Forebyggingens kunnskapsgrunnlag; metode- og effektivitetsproblemer; evalueringsproblemer; mål- og interessekonflikter; legitimitetsproblemer og nyere utfordringer , bl.a. som følge av kulturell frisetting, globalisering og internasjonalisering.

Problemer og paradokser innen primærforebygging

Det er flere årsaker til at primærforebyggende arbeid - som er dette nettstedets hovedfokus - på mange måter er mer problematisk enn innsats på sekundær- og tertiærnivået.

Tar vi utgangspunkt i  de ulike tiltakenes målgrupper/nedslagsfelt, får vi følgende  inndeling (Caplan  1964).

  • Tertiært forebyggende arbeid - problemgruppe

  • Sekundær forebygging - risikogruppe

  • Primær forebygging -hele befolkningen 

Oversikten viser at tiltak på hhv. primær, sekundær og tertiærnivå vil ha ulike nedslagsfelt i befolkningen.  Som oftest er det uproblematisk å identifisere målgruppene for tertiær-forebyggende tiltak. Det er ikke  vanskelig å se for seg en sliten ung rusmisbuker  som bør  hjelpes ut av kjøret så fort som mulig. . 

Legitimitetsproblemene  på tertiærnivået er små   fordi  målgruppene  gjerne oppfattes  som «verdige trengende» og  rette mottakere av rehabiliterings-tiltak.  Eventuell uenighet   vil sannsynligvis handle om valg mellom rehabiliteringsstrategier og metoder. På samme måte vil argumenter for sekundært forebyggende tiltak for unge som befinner seg i en risikogruppe - rock mot rus/fritidsklubb - ha oppslutning  i befolkningen.

Logikken er den samme som for tertiær-forebygging: Folk flest vil støtte opp om forebyggende innsats der det er mulig å  identifisere mottakergruppen  og forestille seg at innsatsen  når fram og virker. Vi fremhever dette poenget for å få fram  nettstedets spesielle utfordringer. Sagt på en annen måte : vårt  fokus på primær-nivået  kan skape (urealistiske) forventninger om en entydig  veiviser gjennom den vanskeligste delen av forebyggingsterrenget. 

Denne påstanden bygger på en sentral   innsikt fra Rønnings kritiske drøfting av forebyggingens muligheter , nemlig at forebyggende sosialarbeid i betydning av å hindre at sosiale problemer oppstår   er å påvirke verdiprioriteringen i samfunnet. Dette er politisk aktivitet som i følge Rønning  hverken kan eller bør profesjonaliseres.(Rønning i Lorentzen 1982:48).

Primærforebyggingens vilkår påvirkes av generelle samfunnspolitiske vedtak, der hele befolkningen i prinsippet er målgruppe. Dette kan bety stor  ressursinnsats  med usikker   effekt. Innen feltet rusforebygging vil  f.eks. overgangen fra spesifikke forebyggingstiltak   til generelle velferdstiltak for unge være uklar. Primærforebygging inkluderer  også  generell forbedring av ungdomsmiljøene  og andre gode tiltak som ikke står i en direkte relasjon til rusproblematikk. 

Interessemotsetninger i forebygging

Et paradoks er en teoretisk og praktisk selvmotsigelse; et teoretisk paradoks en en selvmotsigende påstand som som på en tilsynelatende korrekt måte er avledet fra tilsynelatende sanne premisser. Praktiske paradokser oppstår når man forsøker å sette ut i livet selvmotsigende planer (Elster,1990).

Forebygging er en mangetydig og positivt ladet betegnelse for forsøk på å eliminere eller begrense en uønsket uvikling.Forebygging kan inndeles teoretisk på ulike måter. Mest kjent er trolig Caplans klassiske skjema: primær,sekundær og tertiær forebygging, og skillet mellom hhv. sykdomsforebyggende og helsefremmende strategier.

Forebygging berører sentrale verdier, og det er ikke vanskelig å finne eksempler på at det ene politikk- eller innsatsområdet "slår det andre i hjel": Bondevikregjeringen - som har vedtatt en historisk ambisiøs alkoholpolitisk målsetting om å redusere alkohol-forbruket i befolkningen med 25% - har investert deler av Statens petroleumsfond i aksjer i blant annet alkohol,spill og tobakk. Totalt utgjorde investeringer i bedrifter som en av etiske grunner nå vurderer å utelukke, rundt en halv milliard kroner.(Dagens Næringsliv 10.5.99).

Lignende paradoksale erfaringer fra lokalnivået er at på samme måte som kommunale edruskapspolitiske planer ofte må vike for næringspolitikk og liberale skjenkebestemmelser,kan et godt forebyggende opplegg i skoleregi bli effektivt ødelagt av foreldrenes drikking.

Mange forebyggingsprogram er kontroversielle,de mangler effekt, eller virker mot sin hensikt, ved at de griper uheldig inn i spenningsfeltet mellom hensynet til individets frihet på den ene siden og kollektive hensyn på den andre. Folk flest nikker gjerne til den nasjonale målsettingen om reduksjon av alkoholforbruket, samtidig som de betakker seg , eller blir provosert hvis det blir stilt spørsmål ved deres private alkoholvaner.

Holdningkampanjer har f.eks. en tendens til å falle til jorden i møtet med "problemgruppene", eller gjøre disse mer innbitte i sin "problematferd".Rusmidler er på den ene side årsak til samfunnsproblemer:ulykker, vold og mishandling, og på den andre side en viktig del av "det gode liv."

Tekstene du finner her bygger på en litteraturstudie og belyser følgende problemområder: Forebyggingens kunnskapsgrunnlag; metode- og effektivitetsproblemer; evalueringsproblemer; mål- og interessekonflikter; legitimitetsproblemer og nyere utfordringer , bl.a. som følge av kulturell frisetting, globalisering og internasjonalisering.

Forebyggingens kunnskapsgrunnlag

Hvordan henger ting egentlig sammen ?

Forebygging har å gjøre med påvirkning av årsaker og prosesser som kan settes i sammenheng med utvikling av problemer.

Denne generelle forståelsen gjør at både det å snakke om rus i skoleregi, pusse opp fritidsklubben og sette opp sprøyteautomat inngår i det vi kaller forebygging. Forebyggingslogikken hviler på ideen om tidlig intervensjon, jfr ”føre vâr – prinsippet”: Jo tidligere vi gjør noe, jo bedre.

Våre aktuelle handlinger som «forebyggere» påvirkes gjerne av at vi på forhånd har gjort oss opp en mening (teori eller hverdagsmodell) om hvordan ting henger sammen. Modellene kan være gode eller dårlige veivisere for handling. Uansett - handler vi ut fra forestillinger om hvordan samfunnet er strukturert og virker . I forebyggingssammenheng blir det viktig å identifisere og påvirke trusler og mestringsressurser på individ og samfunnsnivå.

Målet er å konsentrere innsatsen om det som faktisk virker. Men - målet om en treffsikker forståelse, analyse og intervensjon blir mer vanskelig å nå jo mer vi beveger oss i retning av dette nettstedet (www.forebygging) sitt hovedfokus som er primærforebyggende arbeid. Den følgende presentasjonen er ment som en oppsummerende fremstilling av noen motsetninger basert på en litteraturstudie og egne erfaringer fra dette feltet.

Lesere som ønsker en større fordypning om temaet: problemer, paradokser og tvetydighet, henvises til litteraturreferansene. En viktig innsikt fra den norske klassiske antologien «Forebyggende sosialpolitikk» , Lorenzen, red.(1982) er at det primærforebyggende områdets geografi i stor grad utformes gjennom samfunnspolitikken (nærings-, familie- kulturpolitikk, osv).

Endringer av sosiale forhold , marginaliseringsprosesser og rusproblemer henger direkte eller indirekte sammen med politiske beslutninger eller politisk unnfallenhet. Nilsson (1982) viser hvordan det er mulig å påvise en statistisk sammenheng mellom fenomenene urbanisering og ungdomskriminalitet. Samfunnsvitenskapene kommer likevel til kort i forsøket på å identifisere «lovmessighetene», kompleksiteten i mønsteret av faktorer som i det urbane miljøet kan virke kriminalitetsfremmende.

Grunnlagene for svarene er mer politisk-ideologisk («for lite politi») enn forskningsmessig fundert , hevder Nilsson. Også norske forfattere bl.a. Lyngstad og Stafseng behandler problemene med å utvikle gyldige forklaringsmodeller. Ett av hovedpoengene hos Lyngstad(1982) er at vår kunnskap om årsakene til sosiale problemer befinner seg på et generelt, kollektivt nivå.

Kunnskapen om årsakssammenhengene mellom samfunnsnivået(makro) og problemutvikling på individplan (mikro) er svakt utviklet. Stafseng (1980,-82) etterlyser mer kunnskap. Han retter fokus mot «the missing link» i betydningen forholdet mellom problemskapende og problemutløsende aktiviteter : utvikling av konkurrerende helhetlige modeller av forholdet mellom sosialpolitisk system og samfunn er en forutsetning for å utvikle en forebyggende sosialpolitikk.(Stafseng i Lorentzen: 1982:97).

Vi mangler altså robuste teorier om forholdet mellom sosialpolitikk og samfunn, og dette gjør det vanskelig å integrere og overordne sosialpolitisk forebygging i andre samfunnssektorer . Det usikre kunnskapsgrunnlaget har flere konsekvenser. En er at omfanget av forebyggende tiltak basert på hverdagsmodeller og vanlig folkelig visdom er stort, og at det derfor er vanskelig å dokumentere effekter og hvem som nyter godt av innsatsen.

Det er lettere å anslå hva er institusjonsplass koster, enn hvor mange plasseringer forebyggingstiltaket forhindrer. Det må likevel understrekes at fraværet av vitenskapelighet er en utilstrekkelig begrunnelse for ikke å foreta seg noe. Hvis et strengt vitenskapelig dokumentasjonskrav ble lagt til grunn(«sats kun på tiltak med dokumentert forebyggingseffekt »), ville det være langt mellom «Natteravnene» og andre populære frivillighetstiltak som folk flest mener har god forebyggende effekt.

Evaluering

Evaluering er nødvendig for å dokumentere virkninger av forebyggende tiltak.

Målet er å øke kunnskapen om    prosesser og resultater -  hvilke strategier som   ser ut til å  ha positiv effekt, og hvilke som virker mot sin hensikt, f.eks. ved å pirre målgruppens nysgjerrighet til å prøve et rusmiddel. Alle kjenner vi historien om hasjklumpen som stadig ble mindre i løpet av politiets demonstrasjonsrunde i skoleklassen.  Det er vanskelig  å dokumentere effektene  av forebyggende tiltak.  

Effektmåling forutsetter eksperimentelle  opplegg ,der gruppen som utsettes for påvirkningen sammenlignes med en kontrollgruppe, som er så lik eksperimentgruppen som mulig.  En metode går ut på å måle holdninger, kunnskap eller atferdskomponenter i de to gruppene  før og etter tiltaket settes inn.   Et problem («black box-problemet ») er å identifisere hva som faktisk virker.

Som oftest er det flere  faktorer som virker sammen.  Suksessindikatorene er et annet problem.  Virker  opplegget når elevene rapporterer at de lært mer om,  eller  fått en mer  kritisk oppfatning til narkotika, eller skal vi stille krav om atferdsendringer ? Effekter av et opplegg kan kreve langsiktige  design (oppfølgingsundersøkelser) som følger grupper over flere år . Effekten av opplegget i ungdomsskolen kan kanskje  ikke avleses før  i videregående skole, f.eks. som endringer i  alkoholdebut.

Helland viser til et annet  evalueringsmetodisk  problem av statististisk   karakter. Forskjellen  mellom eksperiment og kontrollgrupper testes  ofte statistisk ved hjelp av såkalte signifikanstester. Testen er et mål på kvalitet og skal  sikre at forskjellen som vi finner ikke skyldes slump og tilfeldigheter. Så lenge undersøkelsesutvalget er  stort kan selv ubetydelige forskjeller være statistisk signifikante (”representere en pålitelig forskjell”).Situasjonen i mange forebyggingsforsøk  er at vi har å gjøre med  små utvalg, der selv store forskjeller mellom gruppene kan være statistisk ikke-signifikante.

Et annet  problem  som påpekes av Foxcroft  et.al.(1995) er kravet til dokumentasjon av forebyggende effekt uavhengig av sted. Dette stiller store krav til dokumentasjon og krever at samme tiltak skal ha vært prøvd ut og vist seg å virke flere steder. Med utgangspunkt i en gjennomgang av en rekke forebyggingstiltak mot alkoholmisbruk blant unge, ble det  kun identifisert to britiske undersøkelser som fylte kravene til design. Ingen av disse kunne dokumentere  at tiltaket virket.    Overførbarhet av erfaringer på tvers av kultur  er et tredje metodisk problem.   Selv om  evalueringsundersøkelser av denne type er  begrenset, stammer majoriteten  fra amerikanske samfunnsforhold.      

Metode- og databasedelen  på dette nettstedet inkluderer både forskningsbaserte og folkelige  tiltak. Dersom nettstedet  bidrar til en økt  ide og kunnskapsspredning  mellom   disse to  hoved-tradisjonene , har vi nådd en  viktig  målsetting.

Målkonflikter

Betegnelsen «forebyggende arbeid» har et sterkt positiv symbolsk innhold/lading og brukes i ulike sammenhenger .

Anvendelsesområdet  spenner fra politisk uforpliktende retorikk («vi vil prioritere  forebygging») til  forpliktende vedtak om rettigheter og plikter( «institusjonell samfunnspolitikk»).

Forebygging av rusmisbruk er  på en og  samme tid:

·        forebyggende helsearbeid

·        forebyggende barnevern

·        kriminalitetsforebyggende  arbeid

·        forebygging av sosiale problemer

·        forebygging av problemer i arbeidslivet

Forebygging aktualiserer  ofte  målkonflikter på ulike nivå. Det er vanlig å snakke om en målkonflikt når vi står overfor mål som  er uforenelige eller vanskelig å forene. En variant kan være at  målene kommer i direkte strid med hverandre (motstridende mål),  slik at oppfyllelse av det ene målet utelukker det andre totalt. Gis  f.eks. kommunens næringspolitiske  mål om minst mulig restriksjoner på alkoholomsetning forrang, settes det en effektiv bom for edruskapsplanens mål om redusert tilgjengelighet til alkohol. Et annet eksempel er at ønsket om å kjøre bil så fort vi vil over alt, ikke kan kombineres med ønsket om  større trygghet i trafikken.

Vi kan også tenke oss tilfeller der det foreligger en svakere grad av konflikt mellom ulike mål, og der  realisering av ett mål reduserer sannsynligheten for realisering av det andre målet (konkurrerende mål).  Holder vi oss til eksemplet om konflikt mellom lokal næringspolitikk  og  edruskapspolitikk, vil mange «alkoholliberalere» hevde at åpningstider og skjenkebevillinger bare i viss grad påvirker det totale alkoholkonsum og at «konkurrerende mål» er mer  dekkende klassifisering , enn «motstridende mål».

Dette nettstedet (www.forebygging.no ) er ment som et redskap både for «legfolk» og «profesjonelle».  Dette utgangspunktet representerer i seg selv en utfordring og  mulig mål-konflikt :  skal  nettstedet for eksempel  utformes som et  generelt opplegg for alle,  eller skreddersydde opplegg mot de  ulike målgruppene ? 

For folk flest vil valget stå mellom å nyte det gode liv i dag  eller å endre livsstil for å høste en  fremtidig helsegevinst . Her står valget mellom kortsiktige og langsiktige mål.  Stump-røyken- og  kostholdskampanjene er  mye brukte eksempler på «investeringsmodeller »  som hviler på forutsetningen  om at vi er rasjonelle  forvaltere av egen helse. Sunn livsførsel i dag vil kunne gi fremtidlige helsegevinster i fremtiden.   Men det går lang tid mellom  påvirkning  og effekt. Sundby spissformulerer dette poenget slik :

Det er ikke lett å få en 16-åring til å forsake sigaretter som det spede symbol på at han er i ferd med å bli voksen, mot halve løfter om at han selv, eller kanskje sågar hans tilkommende , ikke skal får kreft om 30-40 år.  (Sundby i Lorentzen 1982:59)

Også Måseide (1983) kritiserer  helsevesenets bruk av rasjonell-aktør  modellene innenfor opplysnings- og påvirkningskampanjer bl.a. for å endre kost og røykevaner. Kampanjene kan ha hatt en viss virkning, men effekten har vært blandet og ujevnt fordelt . Måseide mener at selv om visse grupper har blitt mer påvirket enn andre, trenger det ikke å bety at andre  ikke er rasjonelle aktører.  Det kan for det første innebære at den type rasjonalitet som gjør helsevesenets argument gode og gyldige, ikke har den samme plass i alle lag av folket.

For det andre kan det å velge en «helsefarlig livsstil» være en del av en  kalkulert risiko, der nytelsen («det søte») veier tyngre enn farene («det bitre»). Et paradoks som  fremheves av Willy Pedersen i BitterSøtt (1998) er problemene  med å  finne klare mål for det alkoholforebyggende arbeidet, i en kultur hvor  alkohol spiller så stor rolle som hos oss.

Avhold fra alkohol oppleves av  de fleste - også foreldre - som urealistisk og kanskje heller ikke ønskelig. Kompromisset : å heve debutalderen («vent et par år») er iflg. Pedersen et pragmatisk , greit mål, som har fått stor oppmerksomhet i nabolag og  ved  mange skoler her i landet. En klassisk eksempel på en målkonflikt som oppleves av lokalpolitikere har å gjøre med  overordnet prioritering  mellom næringspolitikk og helse- og sosialpolitikk. Samme parti og politikere må avveie hensynet til næringsinteresser  (restaurantnæring/turisme) mot hensynet  til helse og sosialpolitikk.

Utfallet i mange kommuner er nok  at   Edruskapsplanen    vike for Næringsplanen. Siden forebygging innebærer  å påføre befolkningen ofte  upopulære restriksjoner, kan målkonflikten for en lokalpolitiker bestå i   avveining mellom  hensynet til Edruskapsplanen og  hensynet til  eget partis popularitet og utsikter for gjenvalg.

Legitimitetsproblemer

Mange generelle, primærforebyggende tiltak er beheftet med legitimitetsproblemer : tiltaket har liten oppslutning blant folk flest.

Mange misliker at  offentlige og private aktører forsøker å  påvirke holdninger og valg og  en vanlig folkelig motstrategi er å latterliggjøre eller  så tvil om kampanjen virker. Forebyggingens kostnadsside kan måles på ulike måter,  i kroner  (som redusert økonomisk vekst),som  redusert individuell  handlefrihet  eller som politisk upopularitet.

Et viktig poeng hos Garsjø (1987)  er at  hovedmotsetningen til legitimitet i offentlige sosialpolitiske tiltak ofte er effektivitet. Legitime tiltak er kanskje ikke effektive, mens  effektive tiltak - som ofte krever skarp lut  -  mangler legitimitet. Følgende momenter - som  dessverre sjelden opptrer sammen -  kan redusere legitimitetsproblemene  i primærforebyggende arbeid : 

  • enighet om at det foreligger et problem

  • fravær av interessemotsetninger,

  • sikker kunnskap om årsakssammenhenger

  • effektene av innsatsen  kan dokumenteres

Men regelen er heller at  primærforebyggende arbeid som er massestrategier  rettet mot alle i en  befolkningsgruppe - også de som mener å leve sunt -  vil  oppfattes som et angrep på verdien om «privatlivets fred».   Selv om forholdet mellom privat og offentlig sfære historisk  har endret seg i retning av en stadig større «offentliggjøring»  av privatsfæren (bl.a. tvangsinngep ), vil det fortsatt være liten tilslutning selv til effektive  forebyggingstiltak  dersom de truer privatlivets fred.

Tradisjonelt er det kanskje innen barnevernet at slike konflikter har kommet sterkest  til uttrykk.  Innen rusforebygging  kan primærforebygging lett oppfattes  som en form for paternalisme , («majoritetens  tyranni») - ved  at  ekspertene  legger føringer på hva som er «det gode liv» for andre.   Som Rune Jørgensen påpeker,  er tendensen til motstand mot offentlig  intervensjon med henvisning til «privatlivets  fred»  aller størst i de  «gode  hjem».(Jørgensen i Lorentzen 1982.) 

Helge Waal  (1996) påpeker noen viktige forskjeller i ruspolitiske  veivalg mellom  norsk alkohol- og narkotikapolitikk. Alkoholpolitikken er basert på et offentlig ansvar der den aktive stat bruker restriksjoner og et offentlig monopolisert salgsapparat til å regulere omsetningen. Det er et offentlig ansvar å fremme alkoholnegative  holdninger , motvirke bruk og sørge for behandling og omsorg til alkoholbrukerens ofre.

Innslaget av private interesser skal være så begrenset som mulig  Narkotikapolitikken står, ifølge Waal , i en viss kontrast, ved at den hviler på en kombinasjon av epidemitenkning og forbudslinje. Alkoholpolitikken er innrettet mot begrensning av forbruk og skader, mens narkotikapolitikken sikter mot forhindring av salg og bruk. Forebygging, holdningsarbeid, tilgjengelighetskontroll  og kriminalisering av salg og bruk er hos oss vanlige rusmiddelpolitiske  tiltak mot narkotika.  Både alkohol - og narkotikapolitikken utfordres av sterke strømninger i samfunnet. Det er nok slik at rusmiddelpolitikkens legitimitet  er mer avhengig av folkelig støtte enn av  forskningsresultater. (Waal   1996)

Metode- og effektivitetsproblemer

Effektivitetsproblemene er store innen generell sosialpolitisk forebygging.

Med effektivitet menes det her  at forholdet mellom tiltaket og tiltakets virkning kan være uklart  og virkningene kan være vanskelige å måle. Mens tidligere tiders helseopplysning (bl.a. hygienetiltak ) - både hadde  gjenklang i befolkningen og forebyggende effekt , viser  erfaringer at   nyere  nasjonale  helsekampanjer snarere bidrar til å skape skyldfølelse og protestholdninger, enn å bedre folkehelsen. Samfunnet er mer komplekst i dag og vi står overfor  en ny og komplisert forebyggingskontekst .

Dilemmaene er mange: Hvem er  relevante påvirkere  og hvordan skal budskapet utformes og formidles ?  Hva er  relevante suksesskriterier  innen sosialpolitisk forebygging ? Når er målene nådd? I artikkelen «Samfunnets korrektiv til seg selv - om forebyggende sosialpolitikk» diskuterer Tvede  suksesskriteriene  i forebyggende arbeid. Utgangspunktet er forholdet  mellom  forebyggende sosialpolitikk og økonomisk teori. Tvede  foretar en sammenligning av  suksesskriteriene  innen de to delsystemene.     

Kort oppsummert: Suksesskriteriene   innen økonomien vurderes som  enkle og entydige; målt som  optimalisering av økonomisk overskudd. Det ultimate suksesskriteriet  innen sosialpolitisk forebygging er av en kvalitativt annen karakter, nemlig å  gjøre sosialpolitikken overflødig. Dette er selvsagt en  ubrukelig målestokk. På samme måte problematiserer Tvede måling av  virkninger av forebyggende  innsats.  

Det skjer - paradoksalt nok - ingen forandring  i problemtilstanden hvis innsatsen er vellykket, i betydningen at tiltaket har bidratt til å forebygge en negativ utvikling. Fraværet av konkrete belønninger er et problem i forebyggende arbeid. Satt på spissen: 

« Riktignok kan man forsøke å dokumentere at «ingenting» har skjedd, men det er ikke mye på slå i bordet med!» (Dahl & Moksnes  1976).

Finner vi eksempler på  tiltak med dokumentert effekt ?Britt Unni Wilhelmsen mener at vi har relativt gode kunnskaper om strategier som bør velges for å oppnå forebyggende resultater  fra skolebaserte opplegg mot alkohol, tobakk og narkotika. Hun refererer  til meta-analyser av bl.a. Tobler 1986, Bruvold & Rundball 1988, Hansen 1992 og Normann & Turner 1993 som trekker opp retningslinjer på basis av gjennomførte evalueringer. (Wilhelmsen i  Waal  1996). 

 Wilhelmsen  deler inn rusforebyggende tiltak i følgende fire hovedtyper :

  1. Kunnskaps-baserte tiltak, forutsetter at  kunnskaper om skadevirkninger forebygger bruk;

  2. Alternative tiltak bygger på ideen om at  aktivisering av elevene i  oppgaver uten fokus på et nei til rusmidler budskap virker;

  3. Affektive tiltak forutsetter at unge bruker rusmidler pga. lavt selvbilde og manglende mestringsferdigheter. Affektive strategier  går ut    trening i aktive verdivalg 

  4. Sosial- kognitive eller sosial  påvirkningtiltak  legger vekt på å  påvirke det sosiale miljøet ,og forandre de unges forestillinger om alkohol og alkoholbruk. En viktig strategi er å korrigere de unges flertallsmisforståelser om at alle drikker mer enn dem selv.

Kan forskningen  påvise om de ulike strategiene virker ?

Kunnskapsbaserte tiltak (1) gir i følge Wilhelmsen  økt kunnskap uten å ha særlig virkning på alkoholatferd.

Enkelte alternative tiltak (2)  har  dokumenterte negative  effekter som gjør at de frarådes brukt i norske skoler.

Evalueringer gir også  liten støtte for at affektive  tiltak  (3) har forebyggende effekt i forhold til unges alkoholbruk.

Selv om det har vært vanskelig  gjennom evalueringer å påvise effekter av sosial-kognitive (påvirkningstiltak ) (4), anbefales  denne strategien for å redusere alkoholbruk blant unge. Denne tilnærmingen legger vekt  på å påvirke de unges forventninger til positive virkninger av å bruke alkohol og påvirke elevene gjennom bruk av gruppeledere.(ibid.)    

Enkelte norske prosjekt bl.a. Bergensprosjektet (Wilhelmsen, Laberg & Klepp 1994) har  dokumentere positive effekter. (Dette prosjektet inngår i prosjektdokumentasjonen  på dette nettstedet.)  Men dette feltet er nytt og alt i alt står det dårlig til med dokumentasjon av effekter. Vi slutter oss derfor  til Mittelmarks konklusjon  om at helsefremming og forebygging på lokalnivået  befinner seg i en tidlig faglig modningsfase: Within  akademia, health  promotion may  become , but  is not yet  a dicipline . ( Mittelmark  i Bracht  1999).

Nye trender

- mot en problematisk forebyggingskontekst?

Vi avslutter dette kapitlet ved å rette blikket mot noen utfordringer som kanskje vil forsterkes i årene som kommer

Metodedelen av dette nettstedet anbefaler  nedenfra -  og ressursorienterte strategier, med vekt på helsefremmende og nærmiljøorienterte opplegg. Ressursorintering  er et veletablert prinsipp  både innenfor nærmiljøarbeid  og individbaserte  behandlingstradisjoner. Oppmerksomheten rettes mot det potensialet for mestring og vekst som ligger i individ og nærmiljø. Community-tilnærmingen , med vekt på lokale løsninger har hatt høy modellstatus de senere år. Flere WHO-initierte  forebyggingskonsept med røtter i ideologien  fra Ottawa charteret  er lansert. Disse bygger på idegrunnlaget fra helsefremmende arbeid (health promotion) og empowerment en slags myndiggjøring av lokalsamfunnet, fundert  på ideen om at det finnes strukturer og prosesser der folk selv tar kontroll over viktige faktorer som påvirker egen helse. Men det kan reises tvil om  en strengt lokal tilnærming til forebygging er en endelig løsning. 

Vi lever i en tid der forholdet mellom nasjon og stat endres. Samtidig som verden globaliseres, skjer det en  fragmentering på det lokale planet, noe som betyr at arbeidet skjer i nettverk og prosjekt. Et av ankepunktene mot community-tenkningen  er at den teoretiske  funksjonalistiske forutsetningen om lokalmiljøet som en slags avgrenset, likeartet og harmonisk sosial enhet ikke stemmer med dagens postmoderne virkelighet. De nye sosialiserings-betingelsene i vestlige bysamfunn kan  karakteriseres gjennom metaforer som sosio-kulturelle frisettingsprosesser - en slags frakobling  fra tradisjoner, hverdagslivets meningsmønster, fra  familieformene, osv. Sen-kapitalismens kulturelle situasjon frigjør individene fra tradisjonene. Konsekvensen er at personlig identitet i større grad må skapes i en kulturelt "frisatt" kontekst som er tappet for tradisjonenes påvirkning som meningsfortolkere. Tradisjonenes betydning i forbindelse med for-strukturering av den personlige biografien reduseres. (Ziehe  1975). 

Vår samtid er i følge Thomas Ziehe en strøm i forvandling, uten presise fikseringspunkter. Natur, religion og tradisjon er fortidens kategorier . Den postmoderne verden tenker ikke tanker, den er åpen. Livet er ikke lenger fastlagt i en biografisk bane. Identiteten kan prøves ut, forandres, tas tilbake og stiliseres. Samtidig koloniseres og teknologiseres  de innerste porer i psyken, det ropes etter mening, nærhet og sannhet.(Ziehe, Profil  nr 2/3/4 1984). 

Overgangen fra  den tradisjonelle til  den nye sosialiseringstype  gir i følge Ziehe en  ny og motsetningsfull  kontekst, der kulturoverførte verdier, foreldre, og skolen har fått redusert betydning til fordel for  medier, ungdomskultur og jevnaldergruppa.  Mens den tradisjonelle sosialiseringstype var preget av vertikalitet er den nye sosialiseringstype mer preget av horisontalitet.  Dette gjør jevnaldergruppa og media til viktigere sosialiseringsagenter  enn foreldre og skole. Satt på spissen: Påvirkningskraften i det  Daniel Franck sier og gjør i forhold til rusmidler vil for mange unge være sterkere enn summen av alle  lærerbaserte opplegg.

Moderne lokalsamfunn må forstås i lys av utvikling av  moderne vestlig kultur  begrepsfestet som globalisering og internasjonalisering. Hverdaglivet på lokale steder påvirkes av kulturelle strømninger. Trender spres raskere enn noensinne. Nasjonale og regionale forskjeller viskes ut.  Det tar ikke lang tid før det nye motedopet fra storbyen er kjent og tilgjengelig også i mindre lokalsamfunn.  

Nye kulturstrømninger som risikokulturer, ambivalens og narsissisme trenger inn i lokalsamfunnene  og gir et nytt og vanskelig klima for helsefremmende arbeid .  Vi vil hevde at community - som både betyr lokal enhet og et fellesskap uavhengig av sted -  representerer i forebyggingssammenheng både muligheter og utfordringer. Community - lokale grupper og fellesskap - kan  være  gode  arenaer for helsefremmende mobilisering nedenfra .

En  paradoksal utfordring har å gjøre med å nå frem til og  mobilisere  de  fellesskapene ( communities ) der rusen representerer et viktig forankringspunkt og  kilde til det gode liv. Willy Pedersen mener at de nye bruksmønstrene  illustrerer det som har vært kjernepensum i alkoholforskningen de siste tiårene . Dette gir en paradoksal forebyggingskontekst, - en innvevning mellom positive og negative elementer,  mellom ressurser og problemer , som  han beskriver slik.

Bruksmønstrene brer seg og bæres oppe gjennom grupper preget av sosialitet , stil og utadvendt levesett. Men uavvendelig er det en kostnadskonto, og i økende grad også en forbindelse mellom høykonsum av alkohol og narkotika. Der alkoholen flyter mest rikelig, finner vi også hasj, ecstasy og piller. Men alkoholbruk er og forblir en legal og dypt rotfestet skikk hos oss. Bruken innebærer nytelse for mange, og opprettholdes i økende grad av ressurssterke mennesker i det sosiale sentrum .

Måter å regulere deres nytelse på blir nok sentrale stikkord i morgendagens alkoholpolitikk. Fortsatt vil det hele måtte reguleres «ovenfra» gjennom offentlig kontroll. På lengre sikt blir likevel noe annet viktigere. Også «nedenfra» må politikken få legitimitet, gjennom folkelig tilslutning og engasjement.  Ikke minst hvordan ressurssterke og politisk aktive ungdommer med interesse for miljø og natur vil stille seg, blir nok avgjørende. Men motkreftene er sterke: en aggressiv konsumkultur hvor alkohol veves inn i en bredere konsummønstre og populære levesett (Pedersen 1998:178).    

I løpet av de siste 30-40 årene har det skjedd en liberalisering av alkoholpolitikken i Norge, og denne utviklingen har skutt fart fra 1980-tallet. På en konferanse i regi av Statens Institutt For alkoholforskning (SIFA)  (Rusnett,okt.99) setter Ragnar Hauge denne utviklingen i sammenheng med folkehelseperspektivet på alkohol. Hauge hevder at den restriktive alkohol-politikken i Norge og i de andre nordiske land fra siste halvdel av 1800-tallet ble utformet ut fra hensynet til å motvirke skadevirkninger for andre enn misbrukerne selv.

Alkoholpolitikken var rettet mot jordbruksarbeidere og småbøndene på landet og ikke minst den fremvoksende industriarbeiderklassen. Alkoholmisbruk ble betraktet som sosialpolitisk problemfaktor nr 1 og det oppsto etter hvert en allianse mellom arbeiderbevegelsen og  den  folkelig , religiøst orienterte avholdsbevegelsen . Hovedprinsippene bak alkoholpolitikken  - som har overlevd fram til 1960-årene var: vanskelig tilgjengelighet, høye priser og strengt regulert omsetning. 

Alkolholpolitikkens  fundament var  hensynet til misbrukerens  nærmeste og til samfunnet. Men etter hvert  og i løpet av to faser -  slo et nytt  syn  gjennom. Fra slutten av 60- til i  begynnelsen av 80-tallet fikk vi i forbindelse med  totalkonsumsmodellen en endring i synet på alkoholmisbruk, og fra begynnelsen av 80-tallet slo folkehelseperspektivet gjennom.

Godt hjulpet av nye forskningsmetoder ble fokus endret fra  misbruk/ikke misbruk  til personens faktiske alkoholbruk. Perspektivet på misbruksproblemet ble endret fra hvilke sosiale problemer misbruket førte til for andre, til hvilke helsemessige skadevirkninger det hadde for stor-forbrukerne selv.

Fra et folkehelseperspektiv var de skader som kunne ramme enhver alkoholbruker vel så interessante som skader  relatert til misbruk. Hauge mener at  introduksjonen av folkehelseperspektivet har medført en radikal endring i begrunnelsen for alkoholpolitikken. 

Mens det tidligere formålet var å  forhindre alkoholskader som primært rammet utenforstående tredjemenn ofrene  ble den sentrale målsettingen i stedet å forhindre at alkoholbrukeren selv ble rammet av alkoholskader  og da primært medisinske skadevirkninger. Denne dreiningen fra kollektive til individuelle hensyn gir et annet og svakere legitimitetsgrunnlag for samfunnsmessig inngrep.

Satt på spissen:  Det er lettere å få allmen aksept for tiltak som kan forhindre at personen skader andre , enn tiltak som skal hindre at personen skader seg selv. Inngrep i individets handlefrihet (en paternalistisk alkoholpolitikk)   aksepteres stort sett bare  overfor spesielle grupper som man mener ikke er i stand til å handle rasjonelt  ta ansvar for sine handlinger. Dette gjør det vanskelig i finne støtte til restriktive tiltak  som heller erstattes av opplysningskampanjer og informasjonstiltak.   

Det  rom  folkehelseperspektivet gir for alkoholpolitikken  står i kontrast til begrunnelsen for røykeforbudene og narkotikapolitikken som  langt på vei er  hensynet til   skadevirkningene for andre. Ett av folkehelseperspektivets paradokser blir da at  vektleggingen  av drikkerens egen helsefarer   og erkjennelsen av totalforbrukets betydning  ble fulgt av en ytterligere liberalisering av alkoholpolitikken.

Denne dreiningen av interessen fra misbruk til bruk og fra skadevikninger for tredjepart til skadevirkninger for brukerne, har ført til at nødvendigheten  og legitimiteten av alkoholpolitiske inngrep har blitt svekket. På samme måte som når det gjelder bruk av tobakk  eller å spise overdrevne mengder fettholdig  mat eller foreta risikopregede aktiviteter som hanggliding eller fjellklatring  har synspunktet om at skadevirkningene av alkoholbruk primært rammer brukerne selv, ført til at det blir overlatt til vedkommende selv å beskytte seg mot alkoholskader uten inngrep fra det offentliges side. (Ragnar Hauge, Rusnett: 1999) 

I hvilken grad er det mulig å  føre en nasjonal alkoholpolitikk  innen en globalisert  økonomi ?

Dette spørsmålet behandles i NOU 1995:24  der det konkluderes at norsk alkoholpolitikk aldri vil kunne utformes uavhengig av hvordan folk i andre land bruker alkohol, hvilken rolle alkoholbruk spiller i disse landene og hvordan de ordner sin alkoholomsetning. Vi ser her konturene av  nok et paradoks: der vår ideologisk alkoholrestriktive  regjering ,bl.a. for å bremse opp mot smugling  og handelslekkasje   og harmonisere Norge  overfor omverden - påvirkes  i retning av en historisk liberal alkoholpolitikk.

Vi avslutter dette kapitlet med å sitere fra psykiateren  Finn Skårderuds  bok om det moderne menneskets uro. Han tematiserer det han kaller den fenomenale uroen slik den viser seg ei en rekke former og sammenhenger. Om  rusen og ekstasen skriver Skårderud :

Det er mange veier til den ekstatiske bevisstheten. Det kan være erotikk , religiøsitet eller kollektive ritualer. En gjengs vei til ekstase er rus via kjemiske midler. Rus diskuteres vanligvis i fornuftige former med vekt på dens skadevikninger . Det blir lagt langt mindre vekt på rusens nytte og nødvendighet. Kan vi tenke oss et rusfritt  samfunn? Og ville vi ønske å leve der?

I nesten alle kulturhistoriske oversikter har rusen sitt opphav i en religiøs og rituell funksjon. Det er grunn til å hevde at det fortsatt er slik, selv om det religiøses  ytringsformer er tildekket. Tian Sørhaug snakker om rusen som  en sekulær religiøsitet. Rusen skaper unntakstilstand. Det er ikke sjelden at den berusede bryter tabuet om selvkontroll, blir  dritings og  vrenger innsiden ut . Rus er risiko. Det vet mange dagen derpå. Rus kan også være en særegen form for fortrolighet, iallfall for noen timer.

Rus er time-out. Sørhaug beskriver rus som arbeidets motsats. Kjærlighet er også arbeidets motsats. Kjærligheten deler mange av rusens logiske former fordi den selv er ekstatisk. Kjærligheten truer selvkontrollen, nytten og virkelighetsfølelsen.  Med fare for at det er en altfor grov forenkling, går det an å hevde at, mens rusen er arbeidets illegitime motsetning, er kjærligheten dens legitime ( Skårderud 1998: 400-401). 

Å ruse seg  kan altså som Mary Douglas 1987, og Allan  Sande 1996  viser  fortolkes som en sosialt skapt opplevelse  en  meningsbærende handling. Vi skaper selv rusmidlets lyse side  gjennom vår sterke tro på rusmidlenes ide og symbolsystem, ikke gjennom rusmidlene som kjemiske stoffer. Vi  kommuniserer gjennom rusmidler - overgangsritualer,voksenstatus, fellesskap, intimitet, fest og time out. Dette  resonnementet leder oss til Allan Sandes appell og vårt avsluttende eksempel på  forebyggingsparadoks og utfordring: Dagens politiske utfordring er å revitalisere private ungdomsritualer og rutiner i skyggelivet til å bli offentlige overgangsritualer. Offentlige ritualer , der ungdommene får stå for arrangementet selv - men i samspill med voksne samfunnsautoriteter -, gir ungdom på terskelen til voksenlivet en sterk meningsfull opplevelse som fungerer integrerende og identifiserende i felles kultur og samfunn. Foreldre , lærere , politikere og offentlig ansatte må involvere seg i ungdommens rutiner, ritualer og arenaer i helgene og høytider.(Sande i Waal 1996:193)  

Kanskje trenger vi mer kunnskap om  rusens lyse side   det søte -  for å  finne nøklene til å forstå  forebyggingens paradokser og iboende utopi ?

Litteratur

Almås, R.(1993): Evaluering på norsk. Oslo. Universitetsforlaget.

Beck , U(1997): Risiko og frihet., Fagbokforlaget.

Becker, H. (1963):  Outsiders. Free  Press.

Bracht, N o.a.(1999): Health Promotion at the Community Level  2. New Advances . California. Sage Publications . 

Caplan, G.(1964): Principles  of preventive psychiatry . New York : Basic Books .

Carlsson,Y . (1992) :Det kompliserte nærmiljøarbeidet. Om muligheter og hindringer i arbeidet med å utvikle lokalsamfunn. Erfaringer fra nærmiljøforsøkene 1987-1991. NIBR  rapport 1992/12. Oslo.

Chambers,R .(1997) :Whose  Reality  Counts  ? Putting  the first last. Intermediate  technology publ . 

Christie,N . & Bruun,K .(1985): Den  gode fiende. Oslo: Universitetsforlaget.

Elias, N. & Dunning,E  (1986):Quest  for exitement . Sport and leisure  in the civilizing  process . Oxford: Basil  Blackwell.

Garsjø,O (1992) :Folk imellom. Nærmiljø som forebyggende sosial prosess. TANO

Giddens,A . (1991): Modernity  and Self  identity. Self  and Society in the Late Modern  Age Polity  Press.

Giddens,A . (1984) :The Constitution  of Society  Cambridge. Polity  Press.

Goffman, E. (1963) : Stigma. New Jersey.

Guneriussen, W.(1999): Aktør, handling, struktur. TANO.

Hauge,H.A. (1999): Litteraturstudie om rusmiddelforebygging . HENÆR-senterets  forarbeid til konseptet ”Forebyggingshåndboka ” HENÆR-rapport nr 4/99.

Helland, H(1998) : Forebygging av problematferd blant ungdom - En litteraturstudie, NOVA  Rapport  17/98

Hellesnes, J.( 1994): På grensa: Om  modernitet og ekstreme tilstandar. Oslo: det Norske Samlaget.

Henriksen, Ø. & Sande, A. (1995): Rus. Fellesskap og regulering   Oslo. Kommuneforlaget .

Lasch, C.(1982) Den narsissistiske kultur. Oslo: Pax

Lorentzen, H. red.(1982): Forebyggende sosialpolitikk. Aschehoug

Mittelmark, M. Health promotion at the Community-wide level. in Bracht, N(1990):   Health Promotion at the community level. Sage Publications , 2 nd.Edition , Newbury  park. 

Nordlandsklinikken(1998): Prosjektbeskrivelse Forebyggingshåndboka  (FBH ) Et konsept for å fremme praktisk rusforebyggende arbeid. Nordlandsklinikken. Ankenesstrand

PAX leksikon .    Oslo : Pax

Pedersen, W.(1998) :Bitter Søtt-  Ungdom, sosialisering og rusmidler. Universitetsforlaget

Pedersen,W (1994); . Ungdom er bare et ord. Oslo: Universitetsforlaget

Pedersen, W. &Waal, H.(red.)1996:  Rusmidler og veivalg. Cappelen Akademisk Forlag AS .

Rusmiddeldirektoratet / SIA: Rusmidler i Norge 1998.

Rusmiddeldirektoratet (1992): Rusmiddelarbeid i kommunene. Håndbok for planlegging og organisering. Oslo.

Rønning,R.,Solheim,L.J. (1998): Hjelp på egne premisser. Universitetsforlaget,

St. meld. nr 16(1996-97) :Narkotikapolitikken. Sosial- og helsedep.

Sørhaug,T. (1996): Fornuftens fantasier. Antropologiske essays om moderne livsformer. Oslo:Universitetsforlaget 

Vislie, A. (1987) : Ideal og virkelighet ved evaluering og forsøk. NIBR, Oslo.

Wadel , C. (1990) :Den samfunnsvitenskapelige konstruksjon av virkeligheten. SEEK  A/S Flekkefjord.

Wilhelmsen,B.U.,Laberg,J.C . &Klepp,K.I  (1994) ”Evaluation  of two  student and teacher involved alcohol prevention programmes”. Addiction,89 1157-1165.

World Health Organization : (1986) The Ottawa Charter for Health Promotion. Health Promotion 1 1986 iii-v.

Kontext  nr  49/81  København

Klepp,K.I;Thuen,F.&Wilhelmsen, B.U. (red.): Ungdom for helse. Fra teori til praksis i helsefremmende arbeid med ungdom. Kommuneforlaget 1995.

NOU 1991:10 :Flere gode levekår for alle. Forebyggende strategier. Oslo. Sosialdepartementet.

NOU 1995:24: Alkoholpolitikken i endring ? Hvordan norske myndigheter kan møte de nye utfordringer nasjonalt og internasjonalt .      Oslo. Statens forvaltningstjeneste.

NOU 1998: 18: Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet  i kommunene. Oslo. Statens forvaltningstjeneste.

Mikkelsen, S(1995): Den nye sosialiseringstype. En drøfting av Ziehe og Stubenrauchs sosialiseringsteori  med vekt på forholdet mellom kulturelle endringsprosesser og opplevde sosialiseringsproblemer .  Høgskolen i Harstad.

Mikkelsen , S (1998): Safe Community – Symbol and Co-operation :  A Study og intersectoral co-operation and development in a Norwegian community. Harstad College 1998/6.

Skårderud , F(1999): Uro . En reise i det moderne selvet. Aschehoug,Oslo.

Ziehe,T (1975): Pubertat und Narzissismus. Frankfurt 

Ziehe,T & Stubenrauch,H : (1983) Ny ungdom og usædvanlige læreprosesser. København

2017@forebygging.no    Redaktør: Beate Steinkjer