Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: vt1x10
(Skriv inn koden over.)

 

Forebygging og behandling av atferdsproblemer hos barn og unge

Hva kjennetegner evidensbaserte, lovende og uvirksomme programmer? Forskning tyder på at en oppvekst i barnevernet eller behandling i barnevernet er forbundet med et problematisk voksenliv. Det kan være mange grunner til det, - barnevernets barn utgjør ikke et tilfeldig utsnitt av barnebefolkningen. Vi kan allikevel ikke utelukke at den omsorg og behandling som tilbys fra barnevernets side kan være ineffektiv eller i verste fall påføre skade.

Eyvind Elgesem, Seksjonssjef ved Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (2009)

Den siste tids medieoppmerksomhet våren 2009 fokuserer på nettopp dette. Vi vet for lite om behovene til barna som kommer inn i barnevernet, vi vet for lite om hvordan de utvikler seg mens de er under barnevernets omsorg, og vi vet for lite om tiltakene som utvikles og iverksettes. Forskningsbaserte tiltak og metoder har klart definerte målgrupper, er teoretisk og empirisk fundert, er godt beskrevet, transparente og evaluerbare. De har derfor ikke bare høy sannsynlighet for å virke etter hensikten, men kan også være viktige modeller i utviklingen av ”beste praksis” i barnevernvirksomhet ellers. Enkelt sagt inviterer de til å fokusere på konsekvenser av, framfor hensikter med, tiltak og behandlings innsatser. Denne artikkelen ser på historikk, teori, forskningsstøtte, behandlingsprinsipper og forhold knyttet til implementering av forskningsunderbygde og forskningsbaserte programmer.

Kort historikk

På 1990-tallet indikerte rapporter fra barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien at forekomsten av atferdsproblemer blant barn og unge var økende, og at behandlingstilbudet til denne målgruppen ikke var godt nok. Norges forskningsråd fikk i oppgave å undersøke kunnskapsstatus på verdensbasis omkring forebygging og behandling av atferdsproblemer. Gruppen som ble nedsatt for å gjøre dette søket anbefalte å undersøke nærmere et antall forskningsmiljøer som dokumenterte sitt arbeid med spesielt solid grunnlags- og effektforskning. Disse ble invitert til å presentere sine forskningsresultater på en ekspertkonferanse i Oslo høsten 1997. Blant dem var MST Insitute ved University of South Carolina (Multisystemisk terapi - MST), Oregon Social Learning Center, Oregon (Parent Management Training, The Oregon Model - PMTO) og Carolyn Webster-Strattons Seattle-gruppe (De utrolige årene - DUÅ). Programmene som var utviklet i disse miljøene ble i rapporten fra konferansen omtalt som spesielt lovende, og en gruppe samarbeidende departementer og direktorater besluttet å implementere disse i Norge. Det ble opprettet et Atferdsprosjekt, senere Atferdssenteret, ved Universitetet i Oslo for å implementere og evaluere MST og PMTO. DUÅ ble forankret ved Universitetene i Trondheim og Tromsø. Disse programmene, forskningstradisjonen og teorien(e) bak representerer på mange måte et paradigmeskifte med implikasjoner for tenking, forsking og metode i barnevern, barne- og ungdomspsykiatri og kriminalomsorg. Andre programmer har kommet til senere, for eksempel Funksjonell familieterapi - FFT og Multi Dimensional Treatment Fostercare - MTFC. MultifunC er et norsk-svensk forskningsunderbygget program som kombinerer institusjons- og nettverksbehandling.

Problemforståelse

Problematferd hos barn og unge, heretter omtalt som barn, omfatter blant annet overdreven sutring, hyling/skriking, ødeleggelse/hærverk, trusler og vold, rusing, skoleskulk, stjeling og annen kriminalitet. Konsekvensen av denne atferden er ofte at barnets omgivelser tvinges til å gi barnet en uberettiget fordel. Atferden forsterkes da og sannsynligheten for gjentakelse og utvikling av nye variasjoner av tvingende atferd øker. Samtidig vil mennesker i barnets omgivelser, foreldre, lærere og andre, forsterkes ved at fred gjenopprettes når konflikten er over og barnet har vunnet. (Det er så godt når det holder opp!) Slik øker sannsynligheten for at voksne gir seg også i neste runde. Ofte starter utviklingen med at barnet lærer seg å avslutte konflikter med foreldrene med utagering. Konflikten kan oppstå for eksempel ved at foreldre ber barnet gjøre noe på en irritert og tvingende måte.

Svært høy frekvens av slike samspillsdynamikker (tvingende samspill) er typiske for familier der barn utvikler atferdsproblemer. Når problematferden er innlært og automatisert, vil barnet ta den med seg og prøve den ut i nye sammenhenger som barnehage og skole. Ved fortsatt suksess vil de oppleve en kjede av uheldige virkninger; avvisning fra prososiale jevnaldrende, depresjon, dårlige skoleresultater, avvisning fra foreldre og andre voksne. Dette vil lede dem i retning av jevnaldrende som likner dem selv, og som gjerne lærer ut avansert avvikskompetanse. Sannsynligheten for en livslang karriere med kriminalitet, rusmisbruk, fengsling, ødelagte familieforhold, vanskelig yrkeskarriere og tidlig død øker stadig mer gjennom hele denne prosessen. Fordi konsekvensene av det tvingende samspillet oppleves umiddelbart positivt, er det vanskelig for de involverte, både barn og voksne, å se sammenhengen mellom dette samspillet og de ødeleggende konsekvensene som inntreffer over tid og tilsynelatende av andre grunner. Voksne vil ofte tilskrive aggresjonen til egenskaper ved barnet, mens barnet ofte opplever seg urettferdig behandlet og projiserer skyld og ansvar over på omgivelsene.

Prinsipper for behandling

Grundige studier av slike prosesser på mange arenaer (familier, barnehager, skoler, laboratorier) utført av flere forskningsmiljøer, har ført til at en har identifisert viktige prinsipper for forebygging og behandling av atferdsproblemer i utvikling. Disse prinsippene vil med små variasjoner finnes igjen i virksomme og lovende programmer for denne målgruppen. Prinsippene kan kort sammenfattes slik:

  • Endring av konsekvenser for atferd. Barnet har lært at negativ atferd gir positive konsekvenser. Dette søkes endret gjennom systematiske innsatser der en belønner samarbeidende oppførsel og grensesetter problematferd.
  • Endring av kommunikasjons- og samhandlingsmønstre i barnets naturlige nettverk. Siden problemutviklingen skjer i samspill med omgivelsene, er det nødvendig å sikre at positiv endring hos barnet opprettholdes, ved at utspill og responser fra voksne i barnets omgivelser endres tilsvarende.
  • Intervensjoner er tidsavgrensede og intensive med sikte på å oppnå raske endringer og begrense faren for behandlingsskader.
  • Intervensjoner er prinsippbasert og manualisert og utøves med høy grad av metodeintegritet.

 

Familie og nettverksbehandling

I noen forebyggings- og behandlingsprogrammer rettes behandlingsinnsatsene først og fremst mot foreldrene, slik at de gjennom å gjøre endringer i egen oppdragerstil kan veilede barna til endringer i atferd. Dette gjelder for eksempel behandlingsprogrammet PMTO som er utviklet ved Oregon Social Learning Center (OSLC), USA, og Tidlig Intervensjon for Barn i Risiko (TIBIR), et PMTO-basert forebyggingsprogram utviklet i Norge. I småbarnsprogrammet DUÅ utviklet av Carolyn Webster Stratton, USA, lærer barna ny atferd i gruppesammenheng som et supplement til foreldrebehandling. Etisk sett plasserer foreldrebehandling ansvaret der det hører hjemme, og forskningsmessig underbygges en slik måte å intervenere på av konsistente funn som viser at endring i foreldreatferd er det som mest effektivt skaper og opprettholder endringer i barns atferd. I tråd med en slik forståelse intervenerer også MST som er en oppsøkende intervensjon for ungdom, i forhold til ungdommens familie og nettverk. Samarbeid fra ungdommens side er her ikke en nødvendig forutsetning for å iverksette tiltak. 

Når et atferdsvanskelig barn når ungdomsalder er familie og nettverk noen ganger utslitt, problemene svært fastlåst, og det kan være et reelt behov for samfunnsvern. I noen tilfeller kan det da være nødvendig å bruke plassering i et behandlingsfosterhjem (MTFC) eller i institusjon (MultifunC) i deler av behandlingstiden. Det er viktig å gjøre oppmerksom på at det ikke er plassering i institusjon eller fosterhjem som i seg selv er behandling, men systematisk, endringsinduserende prinsipp- og manualbasert kommunikasjon og samhandling. Behandlingsinnsatsene skjer også andre steder enn i institusjonen og etter at institusjonsoppholdet er ferdig. Det er derfor naturlig å snakke om behandlingsprogrammer i stedet for å for eksempel institusjonsbehandling eller fosterhjemsplassering.

Behandlingsskader

Grunnlagsforskningen bak virksomme og lovende programmer viser at behandling ikke bare kan være virksom eller uvirksom, men faktisk også skadelig. Det siktes da ikke til de skader som i sjeldne tilfeller påføres gjennom direkte overgrep fra behandleres side, men uintenderte negative konsekvenser av behandling. Først og fremst pekes det på at behandling kan forverre atferdsproblemer ved at barn med høy risiko og særlig barn med ulik risiko for fortsatt problemutvikling føres sammen i grupper eller institusjoner. Atferdssmitte vil da ikke bare kunne oppheve selv svært godt gjennomførte behandlingsinnsatser, men gjøre barn verre. Videre pekes det på at langtidsopphold i institusjoner øker faren for atferdssmitte ytterligere. Samtidig øker faren for institusjonalisering. Barnet lærer seg å tilpasse seg institusjonens krav uten at dette får overføringsverdi til livet utenfor, fordi avstanden mellom institusjons-liv og vanlig liv er for stor. Behandlingsinnsatser som for eksempel skremming (”Scare Straight”), krenkende konfrontering eller straff, militær disiplinering, ukritisk oppbygging av selvtillit, ”tømming” av aggresjon (”få det ut”) er også uvirksomt eller skadelig. 

Utydelig beskrevet og inkonsistent utførte behandlingsformer og tiltak er også forbundet med lav eller paradoksal behandlingseffekt, mens tiltak som ikke engasjerer barns naturlige nettverk ikke opprettholder effekt over tid.

Programmer underbygget og validert ved forskning

Virksomme og lovende programmer har altså svært beslektede forståelsesrammer, i stor grad overensstemmende og gjensidig bekreftende grunnlagsforskning, og mange likhetspunkter mellom intervensjonene. De er det man kan kalle underbygget av forskning. Denne forskningen underbygger ikke bare en praksis, men støtter også overensstemmende teoretiske perspektiver fra sosialøkologisk teori, sosial interaksjons læringsteori og atferdsteori. 

Virksomme programmer er også validert gjennom forskning, altså bekreftet av effektforskning. Denne valideringen av behandlingsprogrammene skjer gjennom efficacy-studier i forsknings- og utviklingskontekster, og senere gjennom effektstudier i tilnærmet ordinær klinisk virksomhet. Gullstandarden for efficacy- og effektstudier er randomiserte, kontrollerte forsøk der forsøkpersoner fordeles på en tilfeldig måte til den nye behandlingen (eksperimentgruppen), eller til annen behandling eller noen ganger ingen behandling (”venteliste kontrollgruppe”). Det gjøres kartlegging av ulike problemområder før og etter behandling. Effekt er definert som den målte forskjellen mellom eksperiment- og kontrollgruppen ved behandlingsslutt. I langtidsstudier vil en følge utviklingen i de to gruppene over tid. I studier med ventelistekontroll, får disse barna og familiene den nye behandlingen etter at forsøket er ferdig. Ulempen er at en da ikke får kunnskap om langtidsvirkninger av den nye behandlingen. En langtidsstudie av en PMTO-intervensjon utført ved OSLC tyder på at forskjellene mellom virksom behandling og ingen behandling av en gruppe skilte mødre med atferdsvanskelige barn øker over så lang tid som 9 år på en rekke psykososiale, helse- og sosioøkonomiske variable. 

I Norge har det vært gjennomført effektstudier av MST-, PMTO- og DUÅ-behandling, der disse behandlingsformene er sammenliknet med annen behandling som er vanlig i barnevern og psykisk helsevern. Forebyggende intervensjoner i TIBIR-modellen er sammenliknet med ingen intervensjon. Disse studiene har alle påvist positiv effekt til fordel for forsøkbehandlingen. Ved Atferdssenteret suppleres og støttes denne typen forskning av en langtidsstudie av barns utvikling (BONDS) og av forskningsprosjekter rettet mot implementering av behandlingsprogrammer. Alle studiene er kvantitative såkalte multi-instrument, multi-respondent-studier der hensikten med mange instrumenter (spørreskjemaer og observasjon) og mange respondenter (foreldre, barn, lærer) er å øke sikkerheten på de slutningene som trekkes ved analyse.

I noen av studiene brukes observasjon av familiedynamikk og av terapisesjoner sammen med andre data. Observasjon av terapi gir ny kunnskap om hva som skjer i behandlingen, noe som bidrar til å gjøre sosialt arbeid og behandlingen gjennomlysbart og tilgjenglig for kritikk. Ved å koble data om familiedynamikk og behandling har man videre en unik mulighet til å danne hypoteser om årsaker til at statistisk sett virksom behandling allikevel ikke virker like godt for alle. 
Denne prosessen kan beskrives som en løpende utveksling mellom teori, forskning og praksis der kunnskap om virksom behandling og metode akkumuleres.

Implementering og implementeringsforskning

Forebyggende programmer og behandlingsprogrammer er sosiale innovasjoner, ”pakkeløsninger” som skal utføres med integritet eller lojalitet til metoden. De må derfor innføres med omtanke i de sammenhengene de skal virke i. Implementeringsforskning studerer implementeringsprosess med sikte på å forsknings- eller evidensbasere denne på linje med programmene som innføres. Denne forskningstradisjonen er imidlertid ikke kommet like langt som behandlingsforskningen, og det empiriske grunnlaget begrenser seg i stor grad til case-studier og modellutvikling. Det er jo på sett og vis et paradoks at man implementerer evidensbaserte metoder på ikke-evidensbasert måte. De siste årene er det imidlertid gjort noen fremskritt som vil endre dette bildet. Blant annet er det gjennomført en stor studie av over 100 barneverntjenester i USA der det er brukt RCT-design. Studien bidrar til å identifisere organisasjonskjennetegn som predikerer både evne til å ivareta forskningsbaserte programmer og høy kvalitet på andre tjenester. Den norske PMTO Implemnteringsstudien og studier knyttet til skoleimplementering (PALS) har også gitt bidrag til forståelse av organisasjonskjennetegn og deres betydning for resultatene av implementeringen.

”Readiness” og adopsjon

Implementeringsforskere estimerer på den ene siden at mer enn 80 % av ny kompetanse vanligvis går tapt på veien fra læring til bruker. På den andre siden kalkulerer en med at ca. 90 % av den variasjonen man kan observere i effekten av et tiltak når et program som har vist seg virksomt under laboratorieforhold kommer ut i felt, kan tilskrives implementeringsvariabler, - altså forholdet mellom innovasjon og organisasjon. Implementeringsforskning henleder derfor oppmerksomheten på trekk ved mottakerorganisasjonen og dens omgivelser som avgjørende forutsetninger for vellykket implementeringsresultat. ”Readiness” er begrepet for en kvalitet som en søker å måle før implementering, og som omfatter vertsorganisasjonens problemoppfatning, vilje og evne til å gi tilstrekkelig støtte til å utføre og opprettholde programmet over tid, støtte fra høyere beslutningsnivå og ”champions” (forkjempere) i og utenfor organisasjonen. I en analytisk prosess veies dette mot trekk ved innovasjonen: Er innovasjonen svaret på problemet? Er det samsvar mellom organisasjonens og innovasjonens verdigrunnlag og fagforståelse? Er innovasjonen passe (og ikke for) kompleks, og er den kostnadseffektiv?

Adopsjon kan forstås som det punktet i en prosess der vertsorganisasjonen fatter beslutning om å implementere en bestemt innovasjon. Gjennom tilpasning mellom innovasjon og organisasjon legger ledelsen til rette for at tjenesten når brukerne på en mest mulig effektiv måte. Det er alminnelig antatt at aktiv lederinvolvering er avgjørende for en sosial innovasjons skjebne på sikt.

Programimplementering i Norge

Det kan hevdes at implementering i Norge først og fremst er et politisk konsept forankret i en sosialdemokratisk tradisjon med spredning av helsestell og sosiale tjenester til alle deler av landet gjennom store investeringer og nasjonale prosjekter. Dette kan man kjenne igjen i innføringen av de forskningsbaserte og forskningsunderbygde programmene. Bak prosessen lå en politisk beslutning om at virksom behandling av atferdsproblemer skulle gjøres tilgjengelig for alle. Beslutningen ble utført gjennom opprettelse av et nasjonalt senter som innfører, utvikler og evaluerer programmer i landsomfattende omfang. Programmene ble implementert i det allerede eksisterende tjenesteapparatet. Det ble gjort et stort arbeid for å skape ”readiness” for denne implementeringen, men strategien var ikke forskningsinformert og det ble ikke lagt til rette for å evaluere den. Implementering ble gitt høyere prioritet enn evaluering, og forskningskompetanse og kapasitet måtte bygges opp underveis i prosessen. Allikevel klarte en å gjennomføre evalueringer som ble rapportert i anerkjente, internasjonale fagtidsskrifter med fagfellevurdering. Beslutningen og prosessen med implementeringen av programmene skapte, på tross av bestrebelser på å skape involvering eller ”readiness”, betydelig motstand i mange forsknings- og fagmiljøer. Dette tyder på at utfordringen med å skape ”readiness” kunne vært gitt enda mer oppmerksomhet. På den annen side kan man vanskelig tenke seg storskala-implementering i et komplekst hjelpeapparat i et helt land uten noe motstand.

MST og PMTO, - to implementeringsstrategier

Implementeringsprosessen(e) ble også preget av ulikheter ved programmene og programutviklernes ulike implementeringsstrategier. Det kan være interessant å se kort på de ulike implementeringsforutsetningene for MST og PMTO, og noen konsekvenser som disse fikk etter litt under ti års drift i Norge. MST var implementert flere steder i USA og i andre land før MST ble implementert i Norge. Programmet har et tydelig ”pakkepreg”, er et avgrenset produkt og kommer med en organisasjonsmanual som klart uttrykker kravene programmet stiller til vertsorganisasjoner for MST. Disse kravene må aksepteres før implementering kan iverksettes. MST er en teambasert nettverksterapi som har en databasert kvalitetssikringskjede av det kliniske arbeidet, som via norske konsulenter ender i MST Sevices. En relativt kort grunnopplæring gjør det mulig å få team operative relativt raskt. MST er i Norge bare implementert i det statlige barnevernet. MST implementeres i vertsorganisasjonen som ”virksomhet i virksomheten” med tydelig avsatte ressurser og lederstruktur knyttet til MST kvalitetssikringstjenesten. Vertsorganisasjonenes rolle er å prioritere, støtte og beskytte MST slik at denne tjenesten kan leveres med den kvaliteten og programintegriteten som kreves for å opprettholde behandlingsresultat. Eierskapet til programmet ligger hos MST Services. 

PMTO er en familie (foreldre) behandlingsform som ble utformet i samarbeid mellom norske implementører og forskere fra OSLC, basert på prinsipper og metode utviklet i den omfattende og langvarige forskningsprosessen ved dette senteret. OSLC hadde begrenset erfaring med spredning og implementering av programmet. På bakgrunn av dette og i overensstemmelse med prinsippene bak metoden, utviklet det seg en samarbeidende, problemløsende prosess mellom programutviklere og implementører. De norske implementørene ved Atferdssenteret søkte å modellere i den fortsatte spredningen ut i tjenesteapparatet. I PMTO-implementeringen ble rekruttering (egnethet, interesse), demonstrert forståelse for teori- og forskningsgrunnlaget og grundig rollespill-basert opplæring, med veiledning og sertifisering basert på observasjon (video) over ett og et halvt år, vektlagt. Programutvikler ønsket å overføre ikke bare et program, men en teori og en forskningstradisjon, uten at en krevde fortsatt eiendomsrett til disse verdiene. PMTO ble implementert både i 2. linje barnevern og barne- og ungdomspsykiatrien, og senere også i flere kommuner sammen med det beslektede skoleforebyggingsprogrammet PALS og norskutviklete forebyggingskomponenter (TIBIR). Det finnes ingen egen organisasjonsmanual, men i løpet av prosessen er det utviklet og inngått avtaler med vertsorganisasjoner basert på sjekklister og forhandlinger.

Begge programmene må i utgangspunktet sies i dag å være godt implementert og kvalitetssikret, også i Norge. Dette bekreftes også av effektforskningen. Men, de to ulike implementeringsprosessene har sammen med ulike programkjennetegn gitt ulike produkter og ulike problemer. MST-organisasjonen produserer konsistent MST-team og MST-behandling med høy kvalitet og gode resultater. PMTO produserer behandling og forebygging med gode resultater, men også nye programmer, nye forskningsspørsmål og nye forskningsmetoder. PMTO kan derfor sies å ha et mer komplekst produkt eller flere produkter enn MST. MST på sin side er en teamorganisasjon og kan derfor sies å ha noe bedre forutsetninger for å ivareta programintegritet over tid i alle ledd. Forskning, blant annet fra den norske PMTO Implementeringsstudien viser at teamorganisering er en sentral forutsetning for å opprettholde forskningsbaserte tjenester i et tjenesteapparat der mange oppgaver kjemper om prioritet. En utfordring programmene deler er at de er underbrukt. I noen grad kan dette tilskrives den motstanden som implementeringsprosesen har skapt i organisasjonene.

De to implementeringsprosessene speiler metodene og fremstår som parallellprosesser til disse; MST-implementeringen har likhetstrekk med metoden MST og PMTO-implementeringen har likhetstrekk med metoden PMTO. I PMTO er dette prinsippet billedliggjort i allegorien ”Elephants All the Way Down”. Det er et spørsmål om den videre utviklingen i implementeringstenking da vil gå mot å evidensbasere èn måte å implementere på, eller om hver innovasjon er best tjent med en implementeringsstrategi som ”speiler” metoden best mulig.

Implementeringsforskning i Norge knyttet til de forskningsbaserte programmene

To studier kan trekkes frem som har bidratt eller vil bidra til kunnskapsdannelse om implementeringsprosessen. En studie, PMTO Implementeringsstudien, studerte utviklingen i behandlingsintegritet over tid etter Norges adopsjon og implementering. En annen studie, MultifunC Implementeringsstudien, studerer programintegritet som forutsetning for å kunne iverksette senere effektforsøk. 

PMTO Implementeringsstudien

PMTO Implementeringsstudien var en oppfølger til PMTO Effektstudien og varte fra 2002 til 2007. Hensikten var å studere A) utviklingen i behandlingsintegritet over tid hos PMTO-terapeuter fra generasjon 1 (G1), og B) utviklingen i behandlingsintegritet ettersom generasjoner av PMTO-terapeuter trente nye generasjoner (G1 til G2 og G1 og G2 til G3). En var spesielt opptatt av sammenhengen mellom behandlingsintegritet og behandlingsresultat. En ønsket også å undersøke faktorer som kan påvirke behandlingsintegritet, - forhold ved familien, terapeutene og vertsorganisasjonene. Studien var utført av OSLC, finansiert av det amerikanske National Institute for Drug Abuse (NIDA) og forankret ved Atferdssenteret. Studiens sentrale antakelse var at terapeuters kompetente og lojale utførelse av PMTO vil gi bedre behandlingsresultat enn både ikke-lojal og mekanisk lojal utførelse. Denne antakelsen, som integrerer den allmenne terapiforskningens understrekning av terapeuten som viktig variabel med programforskningens understrekning av lojalitet til metoden, støttes av studiens data. Som forutsetning for å kunne studere terapi ble det utviklet et observasjonsbasert system for vurdering av behandlingsintegritet (FIMP – Fidelity of Implementation Rating System) 

Studien krevde et eget implementeringsteam og innsats over år fra PMTO-terapeuter over hele landet. Studien har blant annet vist at en kompleks, men godt implementert intervensjon kan overføres til stadig nye generasjoner av utøvere uten fall i behandlingsintegritet. Den har også vist at opprettholdelse av behandlingsintegritet skjer best ved teamorganisering og etterlater seg store mengder data til fremtidig program- og terapiforskning.

MultifunC Implementeringsstudien

MultifunC Implementeringsstudien følger etableringen av MultifunC-programmet ved 6 institusjoner i Norge og 3 i Sverige for ungdom med alvorlige atferdsvansker. MultifunC-programmet er utviklet i et svensk-norsk samarbeid og kombinerer institusjons- og nettverksbehandling. Ungdom må ha høy eller svært høy risiko for fortsatt utvikling av alvorlige atferdsproblemer målt med standardisert instrument og plasseres i institusjon i 6-9 måneder. Nettverksbehandling basert på MST- og PMTO-prinsipper iverksettes ved plasseringstidspunktet. Behandlingsorganisasjonen er teambasert og behandlingsopplegget plan- og analysestyrt. Modellen er svært kompleks og krever samarbeid, fleksibilitet og evne til å handle planstyrt av alle som er involvert i behandlingen. Behandlingen er satt sammen av atferdsstøttende komponenter, kognitiv atferdsterapi (Agression Replacemnt Training – ART) og skolestøtte. Miljøarbeidet retter seg mot den enkelte ungdommen og søker gjennom aktivt tilsyn å motvirke de ulempene og uheldige ringvirkninger som ellers lett oppstår ved gruppedannelse i institusjon. En søker ikke å erstatte ødelagte relasjoner med nye i institusjonen, men å skape en arbeidsallianse med ungdommen og familien som bidrar til å gjenopprette naturlige relasjoner. Alternativt kan en bidra til at det utvikler seg konstruktiv samhandling mellom ungdom og et fremtidig fosterhjem som vil kunne utvikle seg til en varig, god nok relasjon.

Metoden som benyttes ved implementeringsstudien er å bruke forskningsmedarbeider som gjør intervjuer med ledelse, team og ungdom, samt observerer behandlingsaktiviteter for å skåre indikatorer på programintegritet. Forskningsmedarbeider må være fortrolig med institusjonsbehandling og kjenne godt til prinsippene for forskningsbasert behandling. Instrumentene som brukes er Site Visit Questionnaire (SVQ) og Correctional Program Assessment Inventory (CPAI). En konsistent høy sumskåre på begge instrumenter over flere besøk slipper den enkelte institusjon inn i en effektstudie som sammenlikner MultifunC-behandling med annen institusjonsbehandling. Det er sannsynlig at implementeringsmålingene gir god tilbakemelding om grad av programintegritet. Foreløpige rapporter om hvordan det går med MultifunC-ungdom styrker videre en antakelse om sammenheng mellom programintegritet og behandlingsresultat.

Avslutning

Virksomme forebyggings- og behandlingsprogrammer retter seg mot å:

  • Redusere problematferd og øke sosiale ferdighter hos barn og unge
  • Tilføre kompetanse i familie og nærmiljø som bidrar til at endring opprettholdes
  • Den ser familie og nærmiljø som en potensiell ressurs i behandlingen fordi barn og unge ofte vender tilbake dit etter behandling uansett hva hjelpere mener, og fordi familiens og nærmiljøets responser er avgjørende for varig endring.
  • Den fokuserer på å skape en avgrenset arbeidsallianse som forutsetning for å arbeide med atferd og samhandling i barnets sosiale økologi, ikke på relasjonsskader. 
  • Diagnose ”relasjonsskadd” fører ofte til at barnet fjernes fra den skadelige relasjonen og til at en søker å erstatte denne med en annen, noen ganger med en relasjon til en hjelper eller institusjon. Dette kan ofte uintendert lede til flere relasjonsbrudd og ytterligere relasjonsskader.
  • Det er ikke tiltaket i seg selv som er behandlingen, men den konsistente endringsrettede kommunikasjonen i tiltaket.
  • Den er opptatt av behandlingsdose: ”Hvor lite kan være nok?”, fordi behandlingsoverdoser viser seg å ha paradoksale effekter, i tillegg til å være dyre.
  • Hjelperes skjønn betraktes ikke som et godt nok utgangspunkt for handling. Forskning viser at skjønn alene ikke predikerer riktig vurdering ved kartlegging, og heller ikke predikerer hensiktsmessige behandlingsinnsatser. Skjønn overstyres derfor av kartleggingsisntrumenter, behandlingsprinsipper og manualer. Skjønnsvurderinger utgjør imidlertid et viktig supplement til standardiserte vurderinger.


Forskningen knyttet til de disse metodene gir et utgangspunkt for å arbeide med styrking av familiene som oppvekstarenaer for barn. Samtidig utgjør de et viktig utgangspunkt for å videreutvikle alminnelige barneverntjenester og helsetjenester rettet mot barn og familier. Fagfolks ønske om faglig autonomi må opp til etisk vurdering i lys av empirisk forskning som viser at vi må arbeide prinsipp- og manualbasert for å oppnå ønsket resultat.

Referanser

Andreassen, Tore (2003). Behandling av ungdom i institusjoner. Hva sier forskningen? Kommuneforlaget AS , Oslo . Biglan,T., & Ogden,T. (2008). The evolution of evidence-based practices. European Journal of Behavior Analysis, 9, 1-15. Blackburn , R. (2005) The Psychology of Criminal Conduct. John Wiley & sons, ltd. Chamberlain, P. (1994). Family connections: Treatment Foster Care for adolescents with delinquency. Eugene , OR : Castalia Publishing Christensen, B. og Mauseth, T. Multisystemisk terapi. Organisasjonsmanual, (2004) Atferdssenteret Christiansen & Solholm (red). Håndbok forPMTO- terapeuter, veiledere og utdanningskandidater. 4. utgave. (2004) Atferdssenteret – Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis. Christiansen, T. (2007) TIBIR intervensjonene og implementeringen. www.atferdssenteret.no Clausen, S. E. og Kristofersen, L. B., (2008) Barnevernsklienter i Norge 1990 – 2005, en longitudinell studie. NOVA Rapport Nr. 3/08 Dishion, T. J., & Patterson, G. R. (2006). The development and ecology of antisocial behavior in children and adolescents. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology. Vol. 3: Risk, disorder, and adaptation (pp. 503-541). New York : Wiley. Elgesem, Eyvind (2007). Implementeringsforskning og forskningimplementering. Masteroppgave i Sosialt Arbeid. Høgskolen i Oslo Fixsen, D.L., Naoom, S.F., Blase, K.A., Fiedman, R.M. & Wallace, F. (2005). Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa , FL : University of South Florida , Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network. (FMHI Publication #231). Forgatch, M.S., (2001) The Norwegian Implementation Study. Proposal. Oregon Social Learning Center , Eugene , Oregon . Forgatch, M. S., Patterson, G. R., Degarmo, D. S. and Beldavs, Z. G. (2009) Testing the Oregon Delinquency Model with 9-year follow-up of the Oregon Divorce Study. Development and Psychopathology 21, 2009, pp. 637 – 660 Fossum, S. (2008) Effectiveness of Interventions and Factors of Relevance in the Treatment of Children with Conduct Problems. Dissertation. University of Tromsø Glisson, C. (2002) The Organizational Context of Children’s Mental Health Services.Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 5, No. 4, Decenber 2002 Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (1998). MultisystemicTreatment of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. New York : Guilford Press. Holton, E.F. III & Baldwin, T.T., Making Transfer Happen (2003). An Action Perspective on Learning Transfer Systems. Improving Learning Transfer in Organizations. Holton, E.F. III & Baldwin, T.T. (red) Jossey Bass, Publisher. Kartnes, E. S., (2002) Implementering av MST i Norge. En evaluering av Multisystemisk Behandling av ungdom med atferdsproblemer i 4 norske fylker. HIO- hovedfagsrapport 2002 nr. 27. Høgskolen i Oslo. Lønnum, K. (2007) Multidimensional Treatment Foster Care www.atferdssenteret.no Mørkrid, D. & Christensen, B. Funksjonell familieterapi: En evidensbasert familieterapeutisk behandling for ungdom og familier med alvorlige atferdsvansker. Tidsskriftet Norges barnevern, 84 (3), 15-23. Ogden T, Forgatch M.S., Askeland E., Patterson G.R. & Bullock, B.M. (2005) Implementation of Parent managment Training at the national level: The case of Norway. Journal of Social Work Practice Vol. 19, No 3, November 2005 pp 317 – 329 Ogden, T.og Amlund-Hagen, K. (2006) Multisystemisk behandling av alvorlige atfersvansker hos unge: Opprettholdt behandlingseffekt to år etter inntak. Child and Adolescent Mental Health Volume 11, No. 3, 2006, pp. 142-149 Ogden, T., Amlund-Hagen, K & Andersen, O. (2007) Opprettholdelse av programeffekt i Multisystemisk terapi (MST) på tvers av deltakergrupper i programmets andre år. Journal of Children’s Services, Vol. 2, Issue 3, November 2007 Ogden,T., & Amlund-Hagen,K. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway ; A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene , OR : Castalia Price, R. H., & Lorion, R. P. (1989). Prevention programming as organizational reinvention: From research to implementation. In D. Shaffer & I. Philips & N. B. Enzer (Eds.), Prevention of mental disorders, alcohol and other drug use in children and adolescents (pp. 97-123). Rockville , MD : Office of Substance Abuse Prevention and American Academy of Child Adolescent Psychiatry, Prevention Monograph #2 (DHHS Publication No. ADM 89-1646). Price, R.H. (2002) Four Faces of Community Readiness: Social Capital, Problem Awareness, Social Innovation and Collective Efficacy. Manuscript. Reid, J. B., Patterson, G. R. & Snyder J. (Eds.) (2002) Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention .Washington DC: American Psychological Association. Rogers, E. M. (1995). Diffusion of innovations. Fith Edition. New York , Free Press Webster-Stratton, C., & Taylor, T. (2001). Nipping early risk factors in the bud: Preventing substance abuse, delinquency, and violence in adolescence through interventions targeted at young children (0-8 years). Prevention Science, 2(3), 165-192.

 

År:
2009

Av:
Eyvind Elgesem

2017@forebygging.no    Redaktør: Beate Steinkjer