Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 36707f
(Skriv inn koden over.)

 
Kommentarartikkel

Tobakksprodukter og skadereduksjon - quo vadis

Av: Johan Øvrevik1,2, Tom K. Grimsrud3, Rune Becher1,4, Håkon Valen Rukke4, Gunn Vist1, Bendik Brinchmann1,5, Ida Kristin Ørjasæter Elvsaas1 og Jan Alexander1

1Folkehelseinstituttet, 2Universitetet i Oslo, 3Kreftregisteret, 4NIOM, 5Statens arbeidsmiljøinstitutt.

Vil nye nikotinprodukter gjøre en ny generasjon avhengig av nikotin, til fordel for en mulig helsegevinst for en gruppe røykere? Diskusjonen om skadereduksjonen som strategi for tobakksarbeidet i Norge har vart i mer enn 10 år (Lund, 2009). Det er fremdeles faglig uavklart hvorvidt det er en forsvarlig vei å gå.

Den 30 juni i år, publiserte Karl Erik Lund og medforfattere artikkelen «Hva blir folkehelseeffekten ved å tillate salg av nye nikotinprodukter? Et forslag til rammeverk for å veie fordeler mot ulemper» på forebygging.no (Lund et al., 2020). Der lanserer de et rammeverk for vekting av en størrelsesmessig uavklart helsegevinst ved fullstendig overgang fra sigaretter til forbrenningsfrie nikotinprodukter, mot en fortsatt høy sykdomsrisiko ved røyking eller ytterligere økt risiko ved tilleggsbruk. I tillegg vektes negative helseeffekter på befolkningsnivå av at brukere som aldri hadde begynt å røyke, rekrutteres til bruk av forbrenningsfrie produkter. Lund og medforfattere legger til grunn en oppfatning om at konvensjonelle sigaretter er «langt farligere» enn de forbrenningsfrie nikotinproduktene, og at markedsadgang eller regulering må vurderes av myndighetene og at bestemmelsene må stå «i forhold til» det som gjelder for sigaretter. De foretar også en vekting av helseutfall for snus sammenliknet med sigarettrøyking basert på egne vurderinger.

Artikkelen retter oppmerksomheten mot Folkehelseinstituttets risikovurdering av snus fra 2019, og går svært langt i å så tvil om de helsefaglige konklusjonene i denne rapporten. I tillegg tallfester forfatterne forskjeller i skadegrad mellom røyk og snus, uten å informere om at disse estimatene er basert på rene gjetninger; estimatene er omdiskuterte og kritisert for ikke å være vitenskapelig basert. Disse synspunktene ble sommeren 2020 fremlagt i en fagfellevurdert publikasjon på Helsedirektoratets egen plattform, forebygging.no.  Vi mener at deler av den helsefaglige argumentasjonen er villedende og uten tilstrekkelig faglig belegg.

Skadereduksjon
Tanken om å erstatte helseskadelig tobakksprodukter som sigaretter, med antatt mindre helseskadelige produkter, har vært diskutert og utprøvd siden 1950-tallet. Det har kommet innspill både fra tobakksindustrien, helsevesenet og regulerende myndigheter, etter publisering av de første tunge vitenskapelige holdepunktene for alvorlig helseskade ved røyking (Berridge 2014). I dag blir begrepet «harm reduction», på norsk skadereduksjon, benyttet som en del av tobakksindustriens markedsstrategi. Dette blir av mange oppfattet som en vei for fortsatt markedsføring av avhengighetsskapende produkter i et fallende sigarettmarked. I tillegg er tankegangen blitt et middel for industrien til å demonstrere «corporate social responsibility», i et forsøk på å reparere sitt dårlige omdømme. Tankegangen har visse paralleller til de medisinske begrepene sekundær og tertiær forebygging og lindrende behandling. De benyttes i situasjoner der det er for sent å forebygge (primært) eller kurere en dødelig sykdom, eller som et tilbud til hardt belastete kroniske rusmiddelbrukere som er preget av sykdom og store sosiale problemer. Disse medisinske «harm reduction» tilnærmingene er, til forskjell fra tobakks- og nikotindiskusjonen, diagnosestyrt med sikte på at tilstanden ikke skal forverres, og pasientene blir tett fulgt av helsepersonell. Med den logikken burde «harm reduction produkter» som snus og e-sigaretter på linje med andre nikotinerstatningsprodukter ha begrenset tilgjengelighet, og foreskrives av helsefaglig personell.  De burde kun selges til personer som har vært faste røykere over lengre tid og som sterkt ønsker, men ikke klarer, å slutte.

Man kan stille spørsmål om det overfor denne gruppen er hensiktsmessig å gå inn for en egenstyrt skadereduksjon når flere brukere, slik det fremgår av begrunnelsen, har vist seg ute av stand til selv å endre adferd, selv etter symptomer på alvorlig og livstruende sykdom og innstendige råd og veiledning fra omgivelsene.

Et av tobakksindustriens lanserte mantraer har vært «heat not burn», tuftet på en påstand om at forbrenning skaper de helseskadelige kjemiske forbindelsene. At en slik påstand bare er delvis sann, har vært dokumentert av industriens egne forskere i flere tiår (Baker and Bishop, 2004). For det første inneholder tobakken giftstoffer som nikotin og tobakksspesifikke karsinogener. For det andre er sluttproduktene av en fullstendig forbrenning hovedsakelig relativt harmløse forbindelser som CO2 og vann, mens den ufullstendige forbrenningen eller pyrolysen med lite oksygen og høy temperatur, er langt mer uforutsigbar, idet den kan spalte organiske forbindelser og danne nye stoffer, deriblant stoffer med toksisk og kreftfremkallende potensiale. Oppvarming som leder til pyrolyse, skjer fortsatt i mange av de nye tobakks- og nikotinproduktene (f.eks. e-sigaretter).

For å kunne anslå en eventuell endret helserisiko ved overgang fra et tobakksprodukt til et annet, må man vite det skadelige potensialet til hvert av produktene. Det er bare godt kjent for konvensjonelle sigaretter ved livslang oppfølging av brukere gjennom de siste 70 årene, men omfanget er fortsatt ikke fullstendig kartlagt (Thun et al., 2013; Carter et al., 2015). Lund og medarbeidere viser i sin artikkel til to ekspertgrupper som har anslått at den samlede skadegraden fra snusbruk utgjør henholdsvis 5 % og 10 % av helseskaden fra sigarettrøyk (Levy et al., 2004; Nutt et al., 2014). Den ene av disse studiene er fra 2004 og bygger på synspunktene i et panel på 9 utvalgte eksperter. Panelmedlemmene skulle ikke ha sterke negative eller positive synspunkter på svensk snus, men én av dem ble ansatt av sigar- og snusprodusenten Swedish Match bare 2 år senere (Swedish Match Nyhet, 2006), mens to andre medlemmer har markert seg som sterke tilhengere av «harm reduction»-strategien. Panelet ble kun bedt om å vurdere fire ulike helseutfall: total dødelighet, død av lungekreft, død av hjertesykdom og død av munnhulekreft forbundet med bruk av sigaretter eller snus. 

Den andre studien som Lund og medarbeidere (2020) viser til for å kvantifisere helseskadene ved bruk av snus, er en studie av Nutt og medarbeidere fra 2014, som rettet seg mot mye mer enn død eller sykdom. Forskerne så på risiko for avhengighet, risiko for tap av hus, jobb eller inntekt, risiko for tap av familie og venner, risiko for kriminalitet (som smugling), og risiko for miljøskader. Forfatterne påpekte i starten på diskusjonen: «Perhaps not surprisingly, given their massively greater use as compared with other products, cigarettes were ranked the most harmful, followed by small cigars as two thirds as harmful». Vi ser altså at forfatterne relaterer skadeomfanget til produktets utbredelse, og studien er etter vårt syn helt uegnet til å belegge skadeomfanget slik Lund og medforfattere beskriver det.

Lund og medforfattere (2020) unnlater å nevne at estimatene i disse to artiklene (Levy et al., 2004; Nutt et al., 2014) ikke er basert på empiriske data, men på hva man i beste fall kan kalles «kvalifisert synsing» av selekterte forskere. Det er viktig å fremheve at møtet som den ene av disse publikasjonene ble basert på, var støttet av tobakksindustrien (Nutt et al., 2014; Gornall, 2015). I en av studiene påpekte forfatterne selv at en begrensning ved studien var mangel på kunnskap som kunne underbygge påstandene («A limitation of this study is the lack of hard evidence for the harms of most products on most of the criteria»), og at det ikke var lagt noen formelle kriterier til grunn for rekrutteringen av ekspertene som deltok (Nutt et al., 2014). Disse anslagene har vært massivt kritisert av toksikologer og lungeleger, særlig etter at Public Health England valgte å legge en av disse studiene til grunn for å si at også e-sigaretter var 95 % mindre skadelig enn sigarettrøyk (Eissenberg et al., 2020; Bush et al., 2018; Combs and Balls, 2015; McKee and Capewell, 2015). En lederartikkel i The Lancet omtalte anslaget på 95 % risiko reduksjon i lite flatterende ordelag: «In other words, the opinions of a small group of individuals with no prespecified expertise in tobacco control were based on an almost total absence of evidence of harm», og videre som et «extraordinarily flimsy foundation» (Editorial Lancet 2015). Det er liten grunn til å tro at risikoanslagene for snus, som er gitt i disse to publikasjonene, er bedre fundert enn anslaget for e-sigaretter.

Påstanden om at snus (og e-sigaretter) gir 90–95 % risikoreduksjon sammenliknet med sigarettrøyking har vært fremsatt og gjentatt i en rekke medieutspill, men mangler altså vitenskapelig dokumentasjon. Det finnes en rekke argumenter mot dette estimatet, blant annet at man mangler gode sammenliknbare studier og at den vitenskapelige litteraturen på snus er langt mer begrenset. Det må også tilføyes at mulige skadelige effekter av snus og e-sigaretter bare i liten grad har vært undersøkt i forhold til det sigarettrøyking har vært gjenstand for de siste 70 år.

I Folkehelseinstituttets rapport om helserisiko ved bruk av snus omtales en rekke helseeffekter av snusbruk, inklusiv økt risiko for kreftutvikling, økt risiko for høyt blodtrykk, død etter hjerteinfarkt og hjerneslag, samt risiko for å utvikle ikke-affektiv psykose, diabetes type 2, metabolsk syndrom, vektøkning og fedme, og en rekke negative svangerskapseffekter (FHI, 2019).  Blant kvinner som brukte snus gjennom graviditeten er det vist en økt risiko for en rekke svangerskapsutfall. Dette omfatter alt fra keisersnitt, for tidlig fødsel, dødfødsel og for lav fødselsvekt til forekomst av leppe–gane-spalte, hjerterytmeforstyrrelser og forbigående pustestans hos den nyfødte. Det er også funnet langtidsvirkninger etter bruk av snus i svangerskapet: Barn av mødre som brukte snus i svangerskapet, hadde ved 5–6 års alder høyere blodtrykk, oftere hjerterytmeforstyrrelser og stivere arterievegger enn barn av mødre som ikke hadde brukt tobakksprodukter. Vi vil understreke at vårt mandat fra Helse- og omsorgsdepartementet var å vurdere helserisiko knyttet til snusbruk, ikke sammenligne helserisiko ved snusbruk med helserisiko ved røyking.

Selv for de helseskader som er beskrevet i FHI-rapporten fra 2019, er det knyttet større eller mindre usikkerhet til omfanget av skadene. For enkelte helseutfall som forårsakes av sigaretter, finnes det faktisk ingen sammenlignbare studier av snus-brukere. Beregningene vil også kompliseres ved manglende informasjon om hvor mye snus som brukes, manglende registrering av endringer av tobakksvanene, eller nærmere beskrivelse av et bruksmønster sammensatt av ulike tobakksprodukter.  

De fleste vil nok allikevel være enige i at bruk av snus med lavt innhold av kreftfremkallende tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA) sannsynligvis har en lavere risiko for helseskadelige effekter enn røyking, særlig når det kommer til effekter på lunge. Sigarettrøyking har imidlertid et helseskadelig potensial og en historikk som taler imot å sammenlikne med andre lovlige produkter på markedet. Om vi allikevel antar at utsagnet om 90 % risikoreduksjon skulle gi et riktig bilde, må man nødvendigvis også stille spørsmålet om vi vil akseptere et nytt produkt som ved tilsiktet bruk medfører 10 % av den helserisikoen man har funnet ved sigarettrøyking.

Sykdomsbyrdeanalyser for Norge viser at tobakk (sigarettrøyking) er den viktigste risikofaktoren for helsetap blant personer under 70 år, og forårsaket nesten 2000 dødsfall og over 50.000 tapte leveår i 2016. Om man svært forenklet antok at snus forårsaket 10 % av dette helsetapet, ville det innebære rundt 200 dødsfall og 5.000 tapte leveår i 2016, dersom man legger til grunn et tilsvarende bruksmønster av snus gjennom livet som det man har hatt for røyk (FHI, 2018).  Det ville plassert snus som den 8. viktigste risikofaktoren for tidlig død og tapte leveår i Norge, foran fysisk inaktivitet og nedsatt nyrefunksjon. EU-kommisjonens Joint Action on Tobacco Control anslår at om lag 50 % av alle røykere dør av røyking (i gjennomsnitt 14 år for tidlig). Om vi igjen antar 90 % risikoreduksjon, innebærer det fremdeles at 5 av 100 snusere skulle dø av snus. Det er en uakseptabelt høy risiko, særlig med tanke på det høye antallet unge som i dag starter med snus, uten noen tidligere røykeerfaring.

Vi vil påpeke at dette bare er en hypotetisk tankeøvelse. Det må utvises forsiktighet ved slike beregninger, da den absolutte eller relative risikoreduksjonen mellom sigaretter og snus ikke er tallfestet. Om den er høyere eller lavere enn anslagene som fremmes av Lund og medforfattere, gjenstår å avklare. Selv om skadene ved røyking skulle utgjøre et øverste nivå av helseskader, kan nye produkter potensielt ha svært alvorlige konsekvenser, noe vi har sett eksempel på fra e-sigarettbruk i USA i 2019–2020.

Vår bekymring er ikke bare knyttet til nøyaktigheten av påstanden om 90–95 % risikoreduksjon ved bruk av snus, men også hvordan dette vil kunne oppfattes i befolkningen. Den store nedgangen i sigarettrøyking har kommet gradvis som et resultat av praktiske reguleringer, godt støttet opp av en økende forståelse av hvor skadelig røyking er, både blant myndigheter og i den generelle befolkningen. Om man utelukkende kommuniserer relativ risiko og sammenlikner med sigarettrøyking, vil nesten alle produkter kunne fremstå som ganske harmløse, på tross av at den faktiske, absolutte risikoen likevel kan være uakseptabelt høy. David Nutt, hovedforfatteren bak et av disse risikoanslagene (Nutt et al, 2014), har selv vært inne på dette, og uttalte til British Medical Journal (BMJ) at han følte at risikoanslaget var «subject to misinterpretation… percentages are not well understood by the public and the statement implies that both nicotine products are safe. Our paper made clear that both products are potentially harmful» (Gornall, 2015). Om snus oppfattes som ufarlig, vil det også være en risiko for at antallet brukere øker betydelig.

Forskning finansiert av tobakksindustrien
Lund og medforfattere (2020) kritiserer videre Folkehelseinstituttets risikovurdering av snus for å ha ekskludert studier fra forskere med tilknytning til tobakksindustrien. Det er imidlertid godt kjent at tobakksindustrien gjennom årtier har jobbet aktivt for å spre tvil og desinformasjon om helsefare ved tobakksprodukter og manipulert forskningsresultater. Dette omfatter alt fra publikasjon av studier designet for ikke å kunne påvise effekter, reanalyse og ensidig vinkling av studier publisert av uavhengige forskere, publisering av rapporter og metastudier basert på selektert materiale. I tillegg avholdes industrivennlige konferanser, og industrivennlige tidsskrift etableres der usaklige angrep på og kritikk av uavhengige forskere, og påvirkning av den offentlige debatten gjennom økonomisk støttede interessegrupper gjennomføres. Mer kreative tiltak inkluderer Philip Morris International (PMI) og R.J. Reynolds (RJR) finansiering av studier som knyttet en bestemt personlighetstype (type A-personlighet: kompetitive, ambisiøse, arbeids-/karrierefokuserte personer) til hjertekarsykdom for derigjennom å kunne stille kritiske spørsmål om sammenhengen mellom røyking og hjerte- og karsykdom (Bauld, 2018; Bero, 2005; Petticrew et al., 2012; Landman and Glantz, 2009; Tong and Glantz 2007). PMI finansierer blant annet også «The Foundation for a Smoke-Free World», som fremmer alternative og angivelig mindre skadelige produkter enn sigaretter, som kan dekke befolkningens nikotinavhengighet.

For de som er interessert i hvordan tobakksindustrien (og en rekke andre) har manipulert forskning og drevet lobbyvirksomhet mot regulering, anbefales David Michaels bok «Doubt is Their Product: How Industry's Assault on Science Threatens Your Health» (Gilbert, 2009). Tittelen henspiller på et notat fra Brown & Williamson, et datterselskap av BAT (British American Tobacco): «Doubt is our product since it is the best means of competing with the “body of fact” that exists in the mind of the general public. It is also the means of establishing a controversy». Forskningsmanipulasjon fra tobakksindustrien har spilt en avgjørende rolle for å forsinke og forhindre regulatoriske tiltak som kunne forbedret folkehelsen og spart mange millioner av liv. Tobakk forårsaker 8 millioner dødsfall årlig, ifølge WHO, og er fremdeles et stort problem. Dette er svært godt dokumentert, blant annet gjennom nettsiden https://tobaccotactics.org/ driftet av Universitetet i Bath.

Manipulasjon av forskning kan være vanskelig eller umulig å avsløre. Det er en av grunnene til at en rekke ledende medisinske tidsskrifter inkludert BMJ, BMJ Open, BMJ Tobacco Control, Heart, Thorax, PLoS Medicine, PLoS One, PLoS Biology, Journal of Health Psychology, og samtlige tidsskrift fra American Thoracic Society ikke lenger aksepterer studier som er helt eller delvis finansiert av (tobakks)industrien (Godlee et al., 2013). På tross av dette argumenterer likevel Lund og medforfattere med at «Andre systematiske oppsummeringer og metastudier har ikke brukt et slikt ekskluderingskriterium, men har vurdert studiene etter deres kvalitet. Disse har på en del områder konkludert forskjellig fra FHI-rapporten, og illustrerer at føringer i mandatet har betydning for utfallene» (Lund et al., 2020). Dette er selvsagt helt korrekt, siden studier finansiert av tobakksindustrien er vist å rapportere færre og mindre alvorlige skadevirkninger av tobakksprodukter (se neste avsnitt). Men som redaktørene i BMJ, Thorax, Heart, BMJ Open og Tobacco Control påpekte i en felles artikkel, er det stadig mer bevis for at dette bildet nettopp skyldes forskningsmanipulasjon (Godlee et al., 2013). Gjennomganger av frigitte interne dokumenter fra tobakksindustrien, viser at dette er et udiskutabelt faktum. Det er heller ingen grunn til å anta at dette ikke fremdeles pågår.   

Fagfellevurdering er heller ikke noen absolutt garanti for kvalitet (Godlee et al., 2013). Flere av de ekskluderte studiene er publisert i tidsskriftet Regulatory Toxicology and Pharmacology (RTP), som gjennom en årrekke har vært sterkt kritisert for sine bindinger til tobakksindustrien og andre industri-interesser (Velicer et al., 2018). En studie fra Center for Tobacco Research and Education ved Universitetet i California, San Francisco, gjennomgikk 52 studier på tobakk og nikotin publisert i RTP fra 2013 til 2015. Forskerne fant at 96 % av studiene var skrevet av forfattere med tilknytning til tobakksindustrien, 76 % av studiene konkluderte fordelaktig for industrien, og ingen studier konkluderte negativt for industrien. Videre fant man at 57 % av RTP redaktørene og 37 % av redaksjonsmedlemmene (editorial board members) hadde tilknytning til tobakksindustrien (Velicer et al., 2018). Dette bør være velkjent for alle som jobber, eller har jobbet med tobakk og nikotinrelaterte spørsmål i noen tid. At man tar til orde for å legge vekt på slike studier når man vurderer helserisiko ved snus og andre tobakksprodukter, er for oss vanskelig å forstå.

Som del av kritikken mot at FHI har valgt å utelate tobakksfinansierte studier, bruker Lund og medforfattere en samlestudie fra Peter N. Lee (2013) som eksempel, og påpeker at denne studien «fant, til forskjell fra FHI, at snus ikke økte risiko for kreft i bukspyttkjertel». Peter N. Lee er, som statistiker og mangeårig konsulent for tobakksbransjen, kjent for å undergrave vitenskapelige studier som knytter tobakksprodukter til helserisiko. På Tobacco Tactics kan man lese hvordan Peter N. Lee på oppdrag fra PMI jobbet for å undergrave en WHO/IARC studie om sammenhengen mellom passiv røyking og lungekreft (Environmental tobacco smoke: ETS) (https://tobaccotactics.org/wiki/peter-lee/):

«A report to Philip Morris from Peter Lee, a long-time industry consultant, suggested that it would be useful to publish papers that emphasise the role of factors other than ETS in the development of cancer. Citing two published papers on the relationship of dietary fat and vegetable consumption to cancer, which Lee acknowledged were flawed, Lee suggested using them to create the appearance that ETS was at best a minor cause of cancer … The tobacco company-funded studies were to be published and ‘marketed’ through third parties».       

Lund og medforfattere (2020) siterer totalt 3 publikasjoner av Lee for å underbygge påstanden om lav helserisiko fra snus (Lee, 2013a; Lee, 2013b; Lee et al., 2017). Dette er nettopp tre av studiene som ble ekskludert fra FHI sin risikovurdering av snus, med eksplisitt begrunnelse at Lee er/har vært konsulent for tobakksindustrien. Vi synes Lund og medarbeidere heller burde ha avklart det problematiske ved disse publikasjonene, og opplyse om Lee sin rolle når studiene omtales i forebygging.no.

I seksjonen med kritikk av FHI sin vurdering av absolutt risiko ved snusbruk poengterer Lund og medforfattere (2020) avslutningsvis at «en professor ved seksjon for fysiologi og cellebiologi ved Institutt for biovitenskap, UiO, kritiserte FHIs rapport for å overdrive risikoen ved snus (Stranden, 2019)». Referansen viser til uttalelser fra Gøran E. Nilsson, professor i zoofysiologi ved Institutt for biovitenskap, Universitetet i Oslo, til forskning.no (Stranden, 2019). Der uttalte han blant annet følgende: «Vi vet at om man forbrenner tobakk, så utskilles det en mengde farlige stoffer. Men snus er jo bare et vegetabilsk stoff som inneholder et alkaloid, nikotin». Her vil vi minne om at det nettopp er naturlig forekommende "vegetabilske" stoffer som inneholder "alkaloidene" stryknin, morfin og curare. Om denne noe kreative bruken av medieutspill som referanse i en fagartikkel, skal vi begrense oss til si at selv om Gøran Nilsson er en svært kompetent forsker på sitt fagfelt, så var ikke dette utspillet særlig tillitsvekkende.

Systematiske kunnskapsoppsummeringer
Risikovurdering av eksponering for tobakk- og nikotinprodukter krever betydelig kompetanse om mekanismer for sykdomsutvikling, prinsipper for toksikologisk og epidemiologisk risikovurdering, og forsøksdesign. Helserisikovurderingene i Folkehelseinstituttets rapport om snus (FHI, 2019) ble utført av en gruppe bestående av 16 personer fra Folkehelseinstituttet, Kreftregisteret, Oslo Universitetssykehus, Nordisk Institutt for Odontologisk Materialforskning, Statens Arbeidsmiljøinstitutt og Universitetet i Oslo. Bidragsyterne er leger, tannleger, toksikologer og helseforskere, med spesialisering innen en rekke fagområder inkludert årsaksrettet kreftforskning, svangerskapsutfall, hjerte-karsykdommer, luftveissykdommer og lungeskader, nevrologiske sykdommer, arbeidsmedisin og psykiatri. Andre har sin ekspertise innen systematiske oversikter, metaanalyser og generell studiedesign. De systematiske litteratursøkene som vurderingene er basert på, ble foretatt av Folkehelseinstituttets bibliotek, og den endelige rapporten ble fagfellevurdert av tre aktive forskere (to eksterne og en intern), som alle har medisinsk bakgrunn og relevant forskningserfaring.

Folkehelseinstituttets snusrapport (FHI, 2019) er en systematisk kunnskapsoppsummering som har full åpenhet om søkestrategi, identifiserte studier, tilkjennegitte kriterier for vurdering og inkludering eller ekskludering av identifiserte studier. Fremgangsmåten representerer dagens gull-standard for kunnskapsoppsummeringer. Full åpenhet om hvordan man innsamler og bruker litteratur er en forutsetning for gode beslutningsprosesser. Til sammenlikning gir Lund og hans medforfattere ingen informasjon om hvordan de har innhentet, vurdert og eventuelt ekskludert studier for sin publikasjon i forebygging.no.

Avsluttende bemerkninger
Det er rimelig å anta at overgang til snus innebærer en risikoreduksjon på noen områder sammenliknet med fortsatt sigarettrøyking, og at denne risikoreduksjonen kan være betydelig for enkelte helseutfall, som for eksempel lungekreft. Vi synes også det kan være en god idé å sammenlikne risiko ved røykfrie nikotinprodukter med sigarettrøyking. Men datagrunnlaget har til i dag ikke vært tilstrekkelig for en slik tallfesting av faktisk risikoreduksjon. Sigarettrøyking er i tillegg så massivt helseskadelig, at selv en liten del av helserisiko fra sigarettrøyking vil kunne representere en uakseptabelt høy risiko for helseskade. Det skal svært tungtveiende grunner til å åpne markedet for nye produkter som både er avhengighetsskapende og helseskadelige ved normal tilsiktet bruk, både for brukerne selv, og for fostre, barn og ungdom.

Stadig nye tobakks- og nikotinprodukter blir i dag forsøkt markedsført uten at risiko for helseskade ved bruk er avklart. Risikoen kan variere for de forskjellige nye produktene. En utfordring for regulatoriske myndigheter vil være at kunnskapsgrunnlaget for risikovurdering av de ulike produktene ofte er mangelfull. De må derfor basere seg på kunnskap fra tilsvarende produkter, eller kunnskap om enkelte komponenter i produktene, da befolkningsstudier av produktene ikke finnes.

Introduksjon av stadig nye produkter kan også gjøre det utfordrende å nå frem med tydelige budskap om de potensielle negative konsekvensene ved bruk. Tidligere forebyggingskampanjer mot tradisjonelle tobakksprodukter hadde fordelen av entydige og konsistente budskap over tid rettet mot noen få produkter. Kommunikasjon om helserisiko vil således kunne bli mindre effektiv, da den har begrenset overføringsverdi på tvers av forskjellige produkter. I stedet kan det være behov for tilpassede budskap for nye produkter enkeltvis.

I det presenterte rammeverket fremstår lave anslag for helserisiko fra snus som en forutsetning for at forfatternes vekting skal tippe i favør av snusbruk som et redskap for skadereduksjon. Fremtidig skade på individer som tidligere ikke har brukt tobakksprodukter, og som kanskje rekrutteres inn i livslang nikotinavhengighet, synes å tillegges liten vekt. Vi er kritiske til hvordan de helsefaglige vurderingene i artikkelen i stor grad synes å være basert på utvalgte studier som støtter forfatternes synspunkter, og et anslag om  totalrisiko ved snus relativt til røyking, som mangler støtte i empiriske data. Særlig oppsiktsvekkende er det uttalte ønsket om å benytte dokumentasjon fra tobakksindustrifinansierte kilder, som forfatterne selv påpeker gir andre og ofte mindre alvorlige risikovurderinger. Hvorfor de tobakksfinansierte studiene som oftest trekker i retning av en undervurdering eller nedgradering av skadepotensialet, burde forfatterne ha diskutert og problematisert. På dette punktet representerer artikkelen et klart brudd med anbefalinger fra både WHO og norske helsemyndigheter, samt en rekke ledende medisinske tidsskrifter. At dette har passert fagfellevurdering i en nasjonal kunnskapsbase og publiseringskanal for folkehelse- og rusforebyggende arbeid, synes vi er svært uheldig.

Referanser
Baker RR, Bishop LJ. The pyrolysis of tobacco ingredients. Journal of Analytical and Applied Pyrolysis. 2004;71(1):223-311.https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165237003000901

Bauld L. Funders must be wary of industry alliances. Nature 2018; 560: 283. https://www.nature.com/articles/d41586-018-05937-w

Bero LA. Tobacco industry manipulation of research. Public Health Rep. 2005; 120(2): 200–208. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497700/

Berridge V. Electronic cigarettes and history. Lancet. 2014; 383(9936): 2204-5. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61074-6/fulltext  

Bush A, Bhatt J, Grigg J. E cigarettes: Tar Wars: The (Tobacco) Empire Strikes Back. Arch Dis Child. 2019;104(11):1027-1039.doi:10.1136/archdischild-2018-315820. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30498062/

Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE, Ockene JK, Prentice RL, Speizer FE, Thun MJ, Jacobs EJ. Smoking and mortality--beyond established causes. N Engl J Med. 2015;372(7):631-40. doi: 10.1056/NEJMsa1407211. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa1407211

Combes RD, Balls M. A critical assessment of the scientific basis, and implementation, of regulations for the safety assessment and marketing of innovative tobacco-related products. Altern Lab Anim. 2015;43(4):251-90. doi: 10.1177/026119291504300406. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26375889/

Editorial Lancet. E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusion. Lancet, 2015 Aug 29;386(9996):829. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00042-2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26335861/

Eissenberg T, Bhatnagar A, Chapman S, Jordt S-E, Shihadeh A, Soule EK. “Invalidity of an Oft-Cited Estimate of the Relative Harms of Electronic Cigarettes”, American Journal of Public Health 2020; 110(2): 161-162. https://doi.org/10.2105/AJPH.2019.305424

FHI, 2019. Helserisiko ved snusbruk. [Health risks from snus use. Norwegian Institute of Public Health. Report 2019). Folkehelseinstituttet. Rapport 2019. https://www.fhi.no/publ/2019/helserisiko-ved-snusbruk2/

FHI, 2018. Sykdomsbyrden i Norge i 2016. https://www.fhi.no/publ/2018/sykdomsbyrden-i-norge-i-2016/

Gilbert.  Book Review. Doubt Is Their Product: How Industry’s Assault on Science Threatens Your Health. Reviewed by Steven G Gilbert. Environ Health Perspect. 2009; 117(5): A218. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2685872/

Godlee F, Malone R, Timmis A, Otto C, Bush A, Pavord I and Groves T. Journal policy on research funded by the tobacco industry. Editorial BMJ. 2013;347:f5193. doi: 10.1136/bmj.f5193. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24129479/

Gornall J. Public Health England’s troubled trail. BMJ 2015;351:h5826. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26534902/

Landman A and Glantz SA. Tobacco Industry Efforts to Undermine Policy-Relevant Research. Am J Public Health. 2009; 99(1): 45–58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600597/

Lee, P. N. The effect on health of switching from cigarettes to snus –A review. Reg. Toxicol. Pharmacol. 2013a, 66(1), 1–5. https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2013.02.010

Lee, P. N., Fry, J. S., Hamling, J. F., Sponsiello-Wang, Z., Baker, G. & Weitkunat, R.. Estimating the effect of differing assumptions on the population health impact of introducing a Reduced Risk Tobacco Product in the USA. Regul Toxicol Pharmacol 2017, 88, 192–213. https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2017.06.009

Lee PN. Epidemiological evidence relating snus to health – an updated review based on recent publications. Harm Reduction Journal 2013b: 10: 36 https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7517-10-36

Levy, D. T., Munford, EA., Cummings, M., Gilpin, E. A, Giovino, G., Hyland, A., Sweanor, D. & Warner, K. E.. The Relative Risks of a Low-Nitrosamine Smokeless Tobacco Product Compared with Smoking Cigarettes: Estimates of a Panel of Experts. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2004; (13)12: 2035–2042. http://cebp.aacrjournals.org/content/13/12/2035

Lund KE. Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? Hvilken målsetting tjener de gjenstående røykerne? Oslo: SIRUS rapport 2, 2009. Statens institutt for rusmiddelforskning, 2009. 1–79. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/sirusrap.2.09.pdf

Lund KE, Vedøy TF og Røgeberg O. Hva blir folkehelseeffekten ved å tillate salg av nye nikotinprodukter? Et forslag til rammeverk for å veie fordeler mot ulemper. Forebygging.no 2020. http://www.forebygging.no/Artikler/2020/Hva-blir-folkehelseeffekten-ved-a-tillate-salg-av-nye-nikotinprodukter-Et-forslag-til-rammeverk-for-a-veie-fordeler-mot-ulemper/

McKee M and Capewell S. Evidence about electronic cigarettes: a foundation built on rock or sand? BMJ 2015 Sep 15;351:h4863. doi: 10.1136/bmj.h4863. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26374616/

Nutt, D. J., Phillips, L. D., Balfour, D., Curran, H. V., Dockrell, M., Foulds, J., Fagerstrom, K., Letlape K., Milton A., Polosa R., Ramsey J. & Sweanor, D. (2014). Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach. European Addiction Research, 20(5), 218–225. https://doi.org/10.1159/000360220

Petticrew MP, Lee K and McKee M. Type A Behavior Pattern and Coronary Heart Disease: Philip Morris’s “Crown Jewel”. Am J Public Health. 2012 November; 102(11): 2018–2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3477961/

Stranden, A. L. Professor slakter Folkehelseinstituttets snusrapport. Forskning.no 2019. https://forskning.no/kreft-om-forskning-sykdommer/professor-slakter-folkehelseinstituttets-snusrapport/1578075

Swedish Match Nyhet, 1. juni 2006  https://www.swedishmatch.com/sv/Media/Pressmeddelanden-och-nyheter/Nyheter/Tva-cancerlakare-ska-bidra-till-nya-alternativ-till-rokning/

Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, Hartge P, Gapstur SM. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med. 2013;368(4):351-64.  doi: 10.1056/NEJMsa1211127.

Tobacco Tactics. Peter N. Lee: https://tobaccotactics.org/wiki/peter-lee/

Tong and Glantz. Tobacco Industry Efforts Undermining Evidence Linking Secondhand Smoke With Cardiovascular Disease. Circulation. 2007; 116:1845-1854. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.715888 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.524.5633&rep=rep1&type=pdf

Velicer C, St. Helen G and Glantz SA. Tobacco papers and tobacco industry ties in Regulatory Toxicology and Pharmacology. J Public Health Policy. 2018; 39(1): 34–48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5775030/

År: 2021 Av: Johan Øvrevik, Tom K. Grimsrud, Rune Becher, Håkon Valen Rukke, Gunn Vist, Bendik Brinchmann, Ida Kristin Ørjasæter Elvsaas og Jan Alexander

Illustrasjonsfoto: Shutterstock
2020@forebygging.no    Redaktør: Beate Steinkjer

Brukerundersøkelse forebygging.no
(tar under 1 min)