Diskusjonen om evidensbasert virksomhet har entret det politiske liv og begrepene brukes også innen ulike fagtradisjoner uten at de presiseres. Den angriper og kan forstås som en kritikk av den posisjon praksisbasert kunnskap har fått de senere årene. Harde data settes opp mot taus kunnskap. Klarer vitenskapen å stå imot presset fra politikken og føre en nøktern debatt om når vi går ”fra vitenskap til ideologi” – og vi henviser til Habermas’ kritikk av nettopp den positivismen som igjen forsøkes forherliget som løsningen. Bør en ikke strebe etter å skille de politiske og ideologiske argumentene om evidensbasert forskning og praksis fra de vitenskapelige? Om en gjør dette, kan en da si at evidensbasert kunnskap responderer på kunnskapsbehovene i feltet sosialt arbeid?

Hva menes med evidensbasert virksomhet

Evidens oversettes gjerne feilaktig som bevis, og knytter seg tradisjonelt til jussen og naturvitenskapens bruk av fakta en i utgangspunktet forestiller seg som ugjendrivelige . Månsson (2003) viser også til det forhold at vi i Norden oversetter evidence med bevis, mens dette begrepet dekkes av ”proof” på engelsk. ”Evidence” handler vel egentlig om det en bygger argumentene på, og kan ikke i seg selv betraktes som bevis. Et bevis må føres – det må argumenteres for det. Noe ikler seg bevisets drakt. ”Beviset” inngår dermed i de sosiale konstruksjonene – de står ikke uavhengig av den sosiale virksomheten. Vitenskapen har til tider forsøkt å ignorere denne påkledningen ved å opptre som ”objektiv”. I samfunnsvitenskapelig sammenheng ville det kanskje vært bedre å bruke begrepet empiri som dette noe-en-legger-fram-som-bevis; evidence. Når en opererer med en fornorskning bør en ha dette i tankene. Når det gjelder evidensbasert virksomhet refereres det ofte til Sacketts definisjon:

"Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research" (Sackett et al 1997) .

Willman og Stoltz (2002) påpeker i sin bok om evidensbasert sykepleie at det er den vedvarende prosessen mot å søke den beste tilgjengelige kunnskapen som er den bærende ideen. Det innebærer at en må alltid holde seg oppdatert, og derved oppstår behovet for lett tilgjengelige databaser om tilgjengelig viten. Disse forfatterne innlemmer erfaringskunnskapen i denne kunnskapsdatabasen, og holder seg ikke strikt til at en viss metode må ligge til grunn. Den empiriske kunnskapen skal bare være én av mange komponenter i kunnskapstilegnelsen. De opererer med empirisk, estetisk, etisk og personlig kunnskap. De viser til at evidensbegrepet også kan omfatte meningsdimensjonen. Med en slik utvidelse synes det som om en fastholder begrepet for enhver pris og det er et spørsmål om presisjonen går helt tapt. Willman og Stoltz introduksjon til evidensbasert arbeid legger vekt på å gjøre leseren i stand til å vurdere kvaliteten på forskning og håndtere mangfoldet i mange ulike databaser, slik at en kan være i stand til å tilegne seg og vurdere materialet som framstår som aktuelt i en konkret situasjon.

Sheldon og Macdonald (1999) har tilpasset definisjonen til sosialt arbeid og skriver:

"Evidence-based social care is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions regarding the welfare of those in need of social services."

Det er interessant å merke seg at Sheldon og Macdonald ikke har med ideen om å integrere erfaring og vitenskap i praksis. De drøfter i sitt arbeid begrepene conscientious, explicitness og judicious. Det første omhandler de etiske forpliktelsene som ligger i praksisutøvelsen og medarbeidernes behov for å følge med i utviklingen, forstå sosiale problemers natur og virkningene av ulike intervensjoner. Explicitness handler om å være åpen overfor brukeren og være villig til å diskutere ulike alternativer når det gjelder deres sak. Judicious handler om å vise edruelig og god dømmekraft. De uttrykker i denne sammenheng at en ikke bør gi seg over til ”fads, fashions and ’causes’ ”. Det er et underliggende spørsmål om disse målsettingene lar seg forene, bl.a. fordi diskusjon av tilgjengelige alternativer med brukeren blir illusorisk om bevisene taler i en viss retning (og mer motepregede, populære alternativ avskrives som humbug). Også om livsstil og personlig smak ligger til grunn for problemene, og vitenskapen taler for andre væremåter, kan en ikke tvinge løsninger på folk.

I diskusjonen om evidensbasert forskning opereres det med et metodisk hierarki hvor forskningsgjennomgang av flere uavhengige randomiserte kontrollforsøk rangeres høyest. Listene det opereres med beveger seg ned mot det som kan betegnes som kvalitative studier, men noen utelater alt som ikke er såkalt empirisk forskning. Taylor og White’s (2002) liste gir en representativ presentasjon for de som strekker seg ned mot erfaringsbasert viten:

1. Strong evidence from at least one systematic review of multiple well-designed randomized control trials (RCTs).

2. Strong evidence from at least one properly designed RCT of appropriate size.

3. Evidence from well-designed trials without randomization, single group pre-post, cohort, time series, or matched case-control studies.

4. Evidence from well-designed non-experimental studies from more than one centre or research group.

5. Opinions of respected authorities, based on clinical evidence, descriptive studies or reports of expert committee .

Flere framhever randomiserte kontrollerte forsøk som den forskningsmetode en bør strekke seg etter, mens andre har begrenset tro på metodens rekkevidde, særlig innen fag som sosialt arbeid som opererer med så mangfoldige problemstillinger. Fisher (2002) framhever behovet for mer forskning som kan bidra til at vi får artikulert mer av den tause kunnskapen. Månsson (2003) hevder at ensidig fokus på store RCT- studier i forskningsoversikter gjør at en risikerer å utelate viktige forskningsresultater. Månsson advarer mot metodefundamentalisme og betegner forherligelsen av RCT som ”nattstått positivisme” og skriver at de tankefigurer som ligger bak den evidensbaserte forskningsmodellen ikke gir rom for kunnskap om hvordan ulike faktorer samspiller, motvirker eller påvirker hverandre i et forandringsforløp (op.cit. s. 76). Det er kanskje på sin plass å minne om at kritikken mot de store undersøkelsene som lå til grunn for positivismens vitenskap, feilaktig skapte et bilde av tilværelsen ved å fokusere på det statistisk signifikante som ”det rette”. En kan her vise til Foucaults kritikk av slik kategorisering bl.a. i Tingenes orden (utkom 1966). Selve tankegangen som søker å utradere usikkerheten kritisertes bl.a. av Habermas (1969) som påpekte at ideologien trådte inn der kunnskapen sviktet. Kritikken av positivismens verdensanskuelse er i det hele tatt et av fenomenologiens og hermeneutikkens kjerneområder, ikke minst hos Gadamer i bøker som Sannhet og metode (utkom 1960) og Teoriens lovprisning (2000). Praktisk fornuft og taus kunnskap er begreper som søker å skape en syntese mellom forståelse, forklaring og praksis og bryter med dikotomien mellom teori og praksis, eller mellom vitenskap og praksis. Å gå i skyttergravene igjen over en kamp om den rette vitenskap, kan ikke betegnes som fruktbar etter min mening.

Mange ser ut til å (mis)forstå diskusjonen om evidensbasert forskning, evidence based practice and research, som én viss type forskningsbasert kunnskap, nemlig at alt skal basere seg på randomiserte forsøk med store utvalg hvor en så godt som mulig kan sikre seg mot statistiske feil i sine slutninger. I utgangspunktet handlet ikke ideen bare om hva slags forskning som er valid og reliabel, men i like stor grad om å sammenholde kunnskap fra mange ulike forskningsprosjekt om det samme. Dette er en viktig nyanse som bidrar til å gjøre evidensbasert forskning og praksis avhengig av hverandre for at ideen skal være realisert.

En har – så vidt jeg har klart å oppdrive – svært lite forskning eller praksis som framstiller seg som evidensbasert sosialt arbeid i Norden. Det foregår en del når det gjelder atferdsmodifiserende programmer. Tjelflaat drøfter nedenfor om og i hvilken grad Webster Stratton programmet (innrettet mot små barn) kan regnes som evidensbasert. CUS (centrum för utvärdering av socialt arbete) argumenterer i et nylig utgitt rapport for at forskning av denne type kan bidra til å forbedre praksis (Soydan og Ulmanen red. 2003). Angel (2003) omtaler forskningen på MST og PMT som eksempler på evidensbaserte programmer. Han skriver at for å bøte på at vitenskapen har framskaffet så store mengder kunnskaper at alt er fragmentert og uoversiktelig, utvikles det systemer for å håndtere det uoversiktelige, nemlig evidensbaserte programmer. Han viser som mange andre til at begrepet først ble brukt innen medisinen hvor det ble lagt vekt på å organisere forskningsresultatene bedre. Det er altså ikke bare snakk om krav til det enkelte kunnskapsprosjekt, men om samling av prosjekter som innretter seg mot det samme forskningsspørsmål. Det oppstår som et tilleggskrav at forskningen skal ha fulgt visse metodiske grep, men dette aspektet er det åpenbart mye uenighet om – noe vi ser i forsøket på å definere evidensbasert virksomhet og hva som skal inngå i den.

I samme åndedrag som en nevner evidensbasert forskning og praksis i vårt felt, nevnes i dag ofte Campbell Collaboration. CC betegnes av senterets egen hjemmeside som en framvoksende internasjonal bestrebelse på å bidra til at folk kan gjøre velinformerte beslutninger ved å forberede, vedlikeholde og fremme tilgang til systematiske forskningsgjennomganger (reviews) om effektene av sosial- og utdanningspolitisk politikk og praksis (CC 2002). Det sies videre at CC skal samarbeide tett med sin søsterorganisasjon Cochrane Collaboration – som ivaretar de samme oppgavene i forhold til effekten av intervensjoner på helseområdet. CC vektlegger i sine statutter at de skal søke å stimulere forskning hvor de vitenskapelige bevisene har en høy standard. Det står også sentralt at folk skal ha tilgang til de resultatene som er av betydning for dem, det gjelder altså å transcendere enkeltpersoner og gruppers interesser i andre retninger – ikke minst å motarbeide tilbakeholdelse av kunnskap på basis av f.eks økonomiske eller politske argumenter. CC inntar slik en politisk posisjon i forhold til et underliggende rettferdighets- og rettighetsideal basert på likhetstradisjonen. EBR og EBP trekkes slik inn i det politiske liv og diskursen vi går inn i handler derfor om mer enn vitenskapelig kyndighet. CC ser ut til å tendere mot visse metoder som bedre enn andre og tilslutter seg RCT-review-tradisjonen. Etter min mening synes CC å regreere til ny-positivismen i det de trekker slutningen om hva som er anerkjente ”bevis” i dagens forskning. De har opprettet metodegrupper sammen med Cochrane Collaboration for å stimulere den empiriske metodologiske forskning som er nødvendig for å øke validiteten, relevansen og presisjonen av systematiske forskningsgjennomganger og de randomiserte forsøkene og ikke-randomiserte forsøkene som de er basert på. Slike beslutninger har medført at det verserer en hissig debatt om hva som er vitenskap, og hvor forståelses- og tolkningsorienterte posisjoner står mot det jeg betegner som ny-positivisme. Den vitenskapelige debatten synes i mange tilfeller å gå over i og inn i den politiske og ideologiske (her avgrenset til Norden og Storbritannia).

CC hadde i november en større konferanse i Danmark hvor et av de sentrale tema så ut til å være diskusjonen om hva slags forskning som skal inngå i deres review-portefølje og hva slags forskning som skal stimuleres. Her var bl.a. forskningsledelsen ved SCIE til stede og argumenterte for et mer romslig syn på hva som skal inngå i kunnskapsdatabasene. Samme vilje til våkenhet for at ulike typer forskning kan bidra til ulike former for kunnskap og innsikt la representanter for HMSO (Her Majestys Social Office) vekt på i en norsk/britisk konferanse i Lofoten i mai 03.

Et innblikk i stridighetene om evidensbasert arbeid

Kritikken mot å sette likhetstegn mellom evidensbasert forstått som RCT og (den egentlige) vitenskap er allerede nevnt. Frost (2002) kritiserer fire momenter knyttet til evidensbegrepet. For det første tar han opp problemet med ”evidence”. Å framstille forskning slik at om en har funnet svaret på hvordan et problem skal håndteres, så er det bare å bruke denne metoden – er å overforenkle virkeligheten. Han påpeker at det også innen evidensbasert forskning foreligger ulike epistemologiske posisjoner, og at det mellom disse vil være uenighet om både metodeanvendelse og tolkningsmuligheter – noe som også vil gjenspeiles i anvendelsen. Dessuten er mye kunnskap, særlig innen evalueringsforskning, situasjonell – den gjelder i en viss sammenheng og under visse vilkår.

For det andre tar Frost opp selve problemet med anvendelsen av evidens. Om plassering av barn hos slekt anses å være det beste, vil det i seg selv ikke være bestemmende for utfall. Han påpeker også at ingen praktiker kan ha ambisjoner om å være oppdatert på sitt eget felt – kunnskapstilgangen er alt for stor i dag til at det er mulig. Dessuten må det fattes beslutninger hele tiden, og en kan ikke vite hvilke av disse som evt. kunne vært bedre om en hadde visst at andre alternativer fantes. Han påpeker også den praktiske kunnskapens betydning – som evidens som ikke enda er kjent.

Det tredje momentet Frost påpeker er at evidens-skolen nærmest forholder seg teknisk til verden og ser bort fra de verdispørsmål som ofte ligger i sosiale problemer. Forskningen viser at ”sosiale problemer” konstitueres slik at de blir politisk og får deretter forskningsmessig interesse. Moralsk panikk over visse hendelser er typisk. Om vi tenker på både ”bjugnsaken” og tilfellet med barnedrap i Trondheim noe senere, reiste de begge spørsmål knyttet til dannelse og oppdragelse i Norge. Det ble stilt en rekke spørsmål bl.a. om hva som kan betraktes som normalt for barn både rent fysisk og sosialt som forskningen framdeles ikke har svar på. Frost konkluderer med at sosiale problemer aldri kan bli nøytrale på samme måte som kunnskapen om dem ikke blir det. Heller ikke det som er effektivt vil nødvendigvis være ansett som det gode.

Det fjerde Frost tar opp kan betegnes som forholdet mellom tjenestetilbud og bruker, og involverer både lovgiver, driftsansvarlig og utøver like mye som sluttbrukeren. Profesjonell praksis må forhandles fram, ofte på basis av mange kompromiss av så vel faglig som økonomisk og verdimessig karakter – her kan en også tilføye det som handler om smak innenfor sosialt akseptable rammer. Frost ser ut til å innta den posisjon at hvis den evidensbaserte forskningen ble satt inn i en slik kontekst ville den ha større muligheter for å få bredere tilslutning. Dette ville krevd konsensus om begrepet, mens en i stedet fører såkalte ”paradigmatiske kriger”.

Smith (2002) går tilbake til positivismekritikken og angriper myten om at usikkerhet lar seg fjerne fra forutsigelsene. Mennesket selv er ikke rustet til å opptre så rasjonelt at en kan se bort fra stadig skiftende kontekst. Teknikker er derfor i sin natur ikke helt repliserbare.

Selv vil jeg påpeke det forhold som følger av erkjennelsen av det fenomenologiske grunnlaget for agentskap. Språklig og kognitivt opptrer hver og en av oss med vår verdensanskuelse (Weltanschauung). Freud (1929) arbeidet med dette begrepet fra Husserl og kritiserte det modernes søken etter universell forståelse. Verdensanskuelsen lar seg ikke sentrere i felles forståelse eller fellesskap – Kant talte om det usosiale sosiale mennesket og Foucault om det desentrerte menneske. Verdensanskuelsen er igjen påvirket av vår dannelse, sosialisering og vår tid. Verdensanskuelsen lar seg ikke avdekke helt og fullt, og endres med de erfaringer og tanker vi gjør oss – med andre ord er vår tilværelse preget av en vedvarende skapende situasjon, preget av rekontekstualisering og rekonstruksjon, samtidig som vi har nydannelse. Dette er i det hele tatt et kjennetegn ved språk. Jeg minner her bare om Mathiesen’s ”Det uferdige” (1971) som aktuelt lesestoff. Ved enhver anvendelse av kunnskap eller vitenskap, vil det fortolkende aspekt være framtredende, og en kan ikke uansett rigid kontroll, fastholde noe med fornuftsorienterte tekniske rutiner. En bør derfor våge å tale om grader av treffsikkerhet når det gjelder metode, og usikkerheten må kunne drøftes som en av de mange faktorer en må forholde seg til i valg av (be)handling.

Diskusjonen om hva som skal regnes som evidens, eller hva som er empiri, mener jeg må håndteres som et metodeproblem. Hva egner seg til å belyse den problemstilling som reises? Dette leder til de tradisjonelle diskusjoner om dybde kontra bredde, og i begge tilfeller hvilke ressurser en har til rådighet i form av tid, penger og kompetanse. Denne diskusjonen går jeg ikke inn i her, men tar samtidig avstand fra at randomiserte kontrollerte forsøk er det som egner seg til å gi svaret på alle spørsmål relatert til utøvelse av praksis.

For å klargjøre en posisjon, kan det være fruktbart å skape en syntese av de ulike metodiske grepene som henvises til ulike leire, men at denne diskursen må utvikles i samspill og i samarbeid med praksisfeltet og brukere av de tjenester en søker å utvikle. Et av fenomenologiens største gjennombrudd i samfunnsvitenskapene, nemlig vekten på agentskap/agency, har så store konsekvenser for forståelsen av utøvelsen av klientskap, praksis, forskning og poltikk at en blir ikke troverdig på sikt om en forsøker å ignorere dette.

Forholdet til praksis

Selve tanken om å samle kunnskap og gjøre den tilgjengelig inngår i arbeidet med å effektivisere virksomhet innen både privat og offentlig sektor. Flere institusjoner som framstår som evidensbaserte virksomheter legger stor vekt på å gjøre den tilgjengelig og samtidig arbeide for at praksis skal ta den i bruk. Flere bygger opp slike databaser på internett, mens andre legger mer vekt på et direkte samarbeid med praksisfeltet. CEBSS har kartlagt praksisfeltets lesevaner, og konkluderer med at et av de sentrale hindre for å gi brukere tilgang til og kunne dra nytte av ny viten, er at praksisfeltet ikke holder seg à jour med ny kunnskap.

I England argumenteres det for å revidere sosialarbeiderutdanningen slik at utdanningen må rekruttere studenter med større vekt på akademiske evner, det må kreves bedre teoretisk skolering av lærerne og de må vise større interesse for empirisk forskning og bruken av de metoder som baserer seg på anerkjent vitenskap (Lyons 1999). Både utdanning og praksis kritiseres for å byge for mye på personlig overbevisning og politisk og religiøs ideologi (Ainsworth og Hansen 2002)

CEBSS legger opp til å involvere praksis direkte i kunnskapsutviklingen, mens institusjoner som SCIE har som mål å utvikle databaser som kan gi better knowledge for better practice. SCIE har et tilleggskrav i sine statutter som klargjør hvor viktig verdidebatten er i diskusjonen om hva som er kunnskap. Det uttrykkes klart at selv om en praksis måtte ha god effekt, er det avgjørende om brukere og deres pårørende vil ha det slik. De presiserer derfor at mye av den empiriske forskningen bør legge større vekt på å få fram brukerperspektivet og samtidig lytte til praksis og deres kunnskapsbehov. Foruten problemene med at den etterlyste forskningen ikke finnes, synes SCIE å ha kommunikasjonsproblem med å bruke internett for å stimulere forskningsanvendelsen. Fisher uttalte under et besøk på SCIE i 2002, at de har som målgruppe ca en million ansatte i sosial- og hjemmebaserte tjenester i England. Diskusjonen viste at ca 50000 av disse har høyere utdanning og kan forventes å dra nytte av vitenskapelige tekster. De fleste andre er ufaglærte eller har minimalt med utdanning. Svært få av både de faglærte og ufaglærte har tilgang til internett i arbeidet, og de har heller ikke avsatt tid til å arbeide med utgangspunkt i SCIEs databaser.

Campbell Collaboration satser også sterkt på å bygge opp forskningdatabaser basert på review av relevant forskning, men det erkjennes at tilgangen på forskning som innfrir de høye standardkravene som stilles, er dårlig. Sosialdepartementet posisjonerte seg i den pågående debatten med en konferanse hvor den faglige ledelsen for CEBSS, Brian Sheldon og Geraldine Mc Donald var hovedinnledere (Mind the Gap, 2002). På møtet var det generell skepsis til de ideologiske sidene ved oppbyggingen av slike institusjoner, særlig med tanke på de forventninger som skapes i forhold til både forskning og praksis når det gjelder å leve opp til eller til og med å tro på at slike program eller systemer løser det offentliges problemer. Det var likevel tilslutning til at det bør arbeides med å systematisere kunnskap og at departementene kunne initiere mer forskning av høy kvalitet. Eksperimentelle randomiserte forsøk med mennesker innen felt som barnevern og sosiale tjenester reiser ikke bare spørsmål om mye penger, men like mye utfordringer av metodisk og etisk karakter.

Diskusjonen om evidensbasert forskning og praksis – gjerne sammen med diskusjonen om en refleksiv praksis – leder gjerne til det en forbinder med ”lærende organisasjoner”. Forestillingen om lærende organisasjoner oppsto i kjølvannet av anerkjennelsen av kunnskapsutvikling i praksisfeltet, særlig slik det ble håndtert av Argyris og Schön (se bl.a. The reflexive practitioner). Grunnen til syntesen mellom refleksjon og evidens, synes å ligge i behovet for å redusere omfanget av hybris – eller forestillinger om det sanne – som kan ligge i praksiskunnskapen. Det forventes at økt innslag av empirisk forskning kan avdekke noen av de mytene praksis skaper seg i troen på den gode handling.

I vårt samarbeid med praksis har vi diskutert oss fram til begrepet ”et sinn for læring” som er en syntese av ideen om ”research minded practice” og ”learning organizations”. Sinn henviser til ”mind”, og uttrykket skal reflektere det forhold at både forskningen og praksis medregnet brukeren, må være villig til å lære – intensjonalitet mot kritisk selvransakelse og kritisk praksisutøvelse. Tanken er at en skal kunne ta opp, tolke og søke å forstå den kunnskap vi har om fenomener som angår oss, og at denne kunnskapen inkluderer alle kilder som kan kaste lys over det aktuelle tema. Fra den enkeltes egen opplevelse og erfaring til kritisk å evaluere vitenskap og andre påstander om verden.

En slik posisjon synes å være forenlig med Olesen (2003) som taler for en kritisk realistisk posisjon i forhold til de generative mekanismene i sosialt arbeid. Han hevder det danske feltet har dreid seg om tre posisjoner for å forklare og fremme utvikling. Den ene av disse er evidensbasert sosialt arbeid, den andre praktiker(orientert) forskning og det tredje er konstruktivistisk, kritisk teori. Den siste baserer seg ifølge Olesen bl.a. på Bourdieus sosiologi og epistemologi. Selv taler han for en kritisk-realisme-posisjon som ligner på den versjon som er utredet hos Marthinsen (2003). Posisjonen søker en forståelse av de materielle vilkårene i tråd med nyere marxisme og løser konstruksjonismens realismeproblem bl.a. i tråd med Searles forståelse . Dette transcenderer Bourdieus symbolske språk og kan virke mindre determinerende i håndteringen av maktspørsmål – agentskapets mulighetsrom åpnes mer mot makttilegenelse. Et viktig moment i sosialt arbeid. Olesen uttrykker at posisjonen gjør det mulig å ha øye for når og under hvilke omstendigheter sosialt arbeid fører til reproduksjon av strukturelle trekk og på samme måte når og hvor det åpner for å bryte med strukturbaserte determinerende krefter. Posisjonen leder Olesen til en flermetodisk angrepsvinkel hvor forsker, praktiker og klient i større grad samarbeider i kunnskapsprosjektet. Diskursen om evidensbasert kunnskap synes å ha sporet av i denne sammenheng. Vi trenger åpenbart mer empirisk forskning i feltet sosialt arbeid, men ikke en ny positivismedebatt. Kanskje kunne representanter for feltet sosialt arbeid på sikt tjene på å stå fram som politisk bevisst og ikke framstille seg som naive ”objektivister” – dette fordi så mange beslutninger i faget til syvende og sist handler om interesser, smak og moral og er slik politiske – det handler om det gode liv i polis. Om evidensbasert praksis skal bryne seg på virkeligheten kan et annet utsagn fra vitenskapens historie komme til nytte – the proof of the pudding is in the eating!

Poltitikk og vitenskap

Det er åpenbart at forestillingen om evidensbasert kunnskap og tilhørende systemer som kan gi kunnskapsoversikt, kan tjene politikkens behov for argumenter som kan legitimere virksomheter de må svare for overfor sine velgere. Det vil gjøre det mulig å si at virksomhetene anvender de beste løsningene og arbeider effektivt. En – for tiden – tillitvekkende retorikk kan dekke over manglende viten, men ikke den praksis som følger. Det kritiske punktet i møtet mellom vitenskap og politikk, synes å være der ideologien trer i stedet for kunnskap. Når dette avsløres avdekkes vitenskapens grense. Er det mulig å identifisere slike steder? Det kan være der vitenskapens egne handlinger får politisk karakter – en har trådt inn i diskursen om hva som er det gode. Eller det kan være der vitenskapen kommer til kort, og ikke klarer å løse utfordringene de har blitt satt til.

Forskning om forskningsanvendelse har i årevis vist at det innen mange virksomheter er dårlig med oppdateringen, organisasjonene fungerer ikke som lærende organisasjoner. Det trekkes fram sitater fra praksis, hvor profesjonelle uttaler at de gjerne skulle ofret noe av friheten og valgmulighetene de har i møtet med pasienter, for større sikkerhet om hva som var det riktige å gjøre. Det uttrykkes frykt for at rutinepreget profesjonell virksomhet - uten et nødvendig kritisk og faglig oppdatert blikk - påfører folk smerte og lidelse i stedet for å lette dem for deres byrder (Willman og Stoltz 2002, Sheldon & Macdonald 1999). En ønsker ikke bare å unngå feil men også slutte å gjøre det som ikke virker lenger. Argumentene om effektivitet gjelder både i forhold til å gi brukeren av tjenesten best mulig hjelp, og å gi oppdragsgiveren mest mulig igjen for sine investeringer. Slik tjener evidensbasert praksis to sentrale politiske mål i dagens forvaltning. Ideologien om evidensbasert virksomhet har etter min mening slått inn i Norsk forvaltning når det i Sosialdepartementets programerklæring uttrykkes at sosialt arbeid i løpet av det neste 10-året skal være vitenskapelig basert (Stolanowski 2002). Sosialdirektoratet ser ut til å følge opp denne målsettingen med sin uttalte interesse for evidensbasert forskning og praksis . Ønsket og viljen til å ta begrepet ”evidensbasert” inn i sitt vokabular synes større enn ønsket om å etterstrebe konsensus om innholdet i det. Dette fordi den retoriske kraften det representerer gir tilgang til ressurser og anerkjennelse – så lenge det varer. I faglige fora finner vi ofte at evidensbasert settes opp mot refleksivitet, refleksjon og praktisk fornuft – en kan nesten snakke om en renessanse for positivismedebatten hvor fenomenologiens fokus på tolkningsaspektet settes opp mot positivismens empiriske argumenter.

Nedenfor gjennomgås Webster-Stratton programmet som et eksempel på EBP/R, og deretter følger utdrag av kritikken mot EBP for til slutt å drøfte forskningens forhold til praksis.

Webster-Stratton programmet

Her beskrives kort Webster-Strattons (W-S) forsøk med behandling av små barn for deretter å diskutere dette i lys av "kriteriene" for evidensbasert kunnskapsutvikling foran.

I andre halvdel av 1990-tallet var det både politisk og faglig prioritering av forebygging/behandling av atferdsproblematikk hos barn og ungdom. Flere metoder som hadde bevist sin gode effekt i utlandet, ble introdusert i Norge. Dette blant annet etter anbefalinger fra ekspertutvalget for atferdsproblematikk (ekspertkonferanse-NFR rapport 1998). Metoder som ble anbefalt utprøvd/implementert i Norge var PMT (Parent, management training), MST (Multi Systemic Therapy) og W-S. W-S programmet er en eksperimentell behandlingsstudie rettet mot barn med alvorlige atferdsproblemer i aldersgruppen fire til åtte år. Carolyn Webster-Stratton og hennes medarbeidere utviklet behandlingsmetoden og forsket på effekten av den over en 20-års periode ved Parenting Clinic, University of Washington i Seattle, USA. Gjennom den amerikanske forskningen, ble metodens "gode effekt" bevist i en amerikansk kontekst. Vi kjenner til at metoden også er implementert i Canada og Storbritannia, uten at den der er fulgt av forskning.

Det ble formulert følgende målsettinger med utprøvingen av W-S metode i Norge:

1. Metoden skulle bidra til tidlig identifisering av barn som viser seg å ha alvorlige atferdsforstyrrelser.
2. Yte behandling til barn med alvorlige atferdsvansker etter en anerkjent metode som empirisk har bevist sin effekt.
3. Bidra til kompetanseheving rettet mot atferdsproblematikk ved å lære opp og sertifisere terapeuter i Norge som kan drive klinisk virksomhet i tråd med programmets profesjonelle intensjoner.
4. Bidra til at også de yngste barna med alvorlige atferdsproblemer får et relevant tilbud.
5. Bidra til å øke henvisningsfrekvensen til barnepsykiatrisk behandling av små barn.
6. Evaluere behandlingsmetoden for å kunne si noe om dens effekt i en norsk kontekst. (forf. understrekning)

Som en ser av disse målsettingene, kan både pkt. 2 og pkt. 6 knyttes til kriterier for evidensbasert læring. Punkt 6. må i tillegg sees i tilknytning til spørsmålet om en kan gå ut i fra at når en metode har bevist sin effekt i en kontekst, har dette ”vitenskapelig” overføringsverdi til en ny kontekst.

Utprøvingen av W-S programmet i Norge var et samarbeid mellom seks forsknings- og universitetssentra innenfor barnepsykiatri og barnevern. Utprøvingen skulle foregå i en periode på fire år; 2000 – 2004 (behandlingen ble avsluttet i 2003, forskningen avsluttes i 2004). Programmet ble finansiert av Sosial- og helsedepartementet samt Sør-Trøndelag og Troms fylkeskommuner.

Målgruppen for W-S programmet er barn i aldersgruppen fire til åtte år som har alvorlige atferdsproblemer og deres foreldre. Behandlingen består av to ulike strategiske tilnærminger; en gruppebehandling av foreldre, og en ”Dinosaurusskole” for barna. Noen familier får tilbud om kun foreldregrupper, mens andre får tilbud om kombinasjonen foreldregruppe og ”Dinosaurusskole”. Behandlingen baseres på bruk av manualer. Foreldregruppene har plass til inntil tolv foreldre som representerer seks barn. ”Dinosaurusskolen” eller barnegruppene består av seks barn med minst to av hvert kjønn i hver gruppe (12 uker). Barnegruppene går parallelt med foreldregruppene, men er av lenger varighet (18 uker).

Webster-Stratton forsøket - et eksempel på evidens basert praksis?

Det er ikke enighet i litteraturen om hvilke kriterier som må foreligge for at metoder/programmet anvendt i praksis skal kunne defineres som evidensbaserte. Flere påpeker at det lett kan bli retorikk å anvende begrepet EBP fordi det uvilkårlig vil kunne gi faglig legitimitet og utløse midler både til utprøving og implementering. Taylor og White (2002) understreker at EBPs sterke forbindelse til forskningsfunn, nettopp kan utløse retoriske grep som søker å underbygge metodenes vitenskapelige verdi uten at denne alltid er like reell. De vektlegger at det må være bevissthet om at forskningsfunn ikke alltid har lik vitenskapelige verdi, noe som vil kunne utfordre "beviskvaliteten" på den praksis som initieres. Som det er drøfter nærmere foran, viser Taylor og White til Gray (1998) i Geddes (2000) som foreslår å knytte kriteriene for EBP til et evidens hierarki hvor de ulike nivåene angir grad av validitet for effektbevis. Nedenfor gjennomgås W-S prosjektets design for deretter å vurdere det i forhold til Gray’s hierarki (se foran).

Den norske evalueringen/forskningen ble lagt opp etter det designet som W-S brukte i sitt opprinnelige prosjekt ved Parenting Clinic. Forskningsopplegget medførte bruk av en rekke kliniske evalueringsinstrumenter rettet mot foreldre, lærere og barn.

Kriterier for inntak

For at familiene skulle få tilbud om behandling måtte barnet for det første score 2 standardavvik fra mean på Eyberg Child Behaviour Inventory for å bli tilbudt videre utredning og eventuell behandling. Dette ble modifisert etter hvert, da en fikk alt for få barn innenfor dette området. Eyberg ble normert for norske forhold og viste et noe annet "cut-off point" enn for amerikanske barn; det vil si at norske barn utviste mindre alvorlig problematikk knyttet til atferd enn amerikanske. Alle barn som fikk behandling måtte befinne seg i øverste 10 percentil (90 +); skåre 127 for gutter og 123 for jenter). For det andre måtte barnet oppfylle diagnostiske kriteria basert på Kiddi SATS (diagnostisk intervju for å påvise DSM IV kriteria for atferdsforstyrrelser). 80 % oppfylte CD (conduct disorder) eller ODD (oppfitional defiant disorder).

Randomisering

W-S designet krever at en kan sammenligne effekten av behandling i foreldregrupper med effekten av behandling ved en kombinasjon av foreldregruppe og ”Dinosaurusskole”. Et begrenset antall barn skal også plasseres i venteliste-kontrollgruppe. Evalueringen følger således en randomisert pre/post evaluering med tre-gruppe design:

P – gruppen (parent)
PC – gruppen (parent-child)
WLC – gruppen (waiting list/control)

Kriteriene for randomiseringen var at alle barn/familier skulle ha like muligheter til å havne i de ulike gruppene; det vil si at verken prosjektets forskere eller behandlere skulle avgjøre hvilken behandling som skulle gies. I randomiseringen ble det anvendt et p.c. basert randomiseringsprogram hvor navnene på alle ble lagt inn, og fordelt i de ulike gruppene.

Målinger

Det ble brukt en rekke måleinstrumenter i måling av barns atferd, både diagnostiske og observasjoner; blant annet hjemmeobservasjoner som ble kodet og lagt inn i dataprogrammer. Hvert barn ble målt tre ganger; innledningsvis etter inntak, etter behandling (6 – 8 uker) og ett år etter behandling. Venteliste/kontrollbarna ble målt fire ganger, også ved inntak til venteliste.

Omfang og resultater

Det var lagt opp til at 145 barn skulle få behandling i Trondheim. 142 barn og deres familier gjennomførte behandlingen. Behandlingsforsøket ble avsluttet til sommeren 2003, og det foreligger derfor ingen endelig analyse. Foreløpige resultater viser imidlertid at disse samsvarer sterkt med W-S’s resultater fra behandlingen i USA.

Var det evidensbasert i henhold til Grey?

W-S møter pr i dag ikke kriteriet om at det skal basere seg på minst et systematisk review/forskningsgjennomgang av flere godt designede randomiserte forsøk (RCT). Prosjektet muliggjør en slik gjennomgang da det nå foreligger to forsøk, men de er pr i dag ikke vurdert av andre. Det imøtekommer krav nr to ved at det foreligger mer enn et forsvarlig designet randomisert forsøk, forutsatt at designet anerkjennes som ”forsvarlig”. W-S kan derfor vurderes til å være et av de få tiltak som kan påberope seg rent definisjonsmessig å være evidensbasert i dagens barne- og ungdomspsykiatri og barnevern. Spørsmålet er om ikke W-S selv var en del av diffusjonen av EBP-ideen og således et barn av sin tid, uten at denne retorikken var så framtredende på planleggingstidspunktet. Det er mest sannsynlig at metoden ikke hadde blitt innført uten et slikt prosjekt som i stor grad var avhengig av store bevilgninger. Det imøtekom imidlertid flere aktuelle målsettinger i feltet. En var opptatt av å utvikle tiltak hvor en kunne høste gevinsten av å behandle mindre barn - ikke henvist til BUP tidligere (rett hjelp i rett tid). Med de store investeringene i forsøket ville en ha en forskningsbasert kontroll for å få sikkerhet om at de riktige barna fikk den rette behandlingen. Dette fordi det rådet usikkerhet omkring omfanget – epidemiologisk usikkerhet.

Vurderinger i ettertid – fortsatt usikkerhet om anvendelsesaspektet

Det norske behandlingsforsøket skulle være en replikasjon av den amerikanske implementeringen. En kan konkludere at en replikasjon aldri fullt ut kan bli en ren replikasjon. Lokale forhold tilsier justeringer. I dette tilfelle måtte en blant annet arbeide svært mye med rekrutteringsproblematikken da det var vanskelig å få rekruttert tilstrekkelig med barn til forsøket. Det måtte etableres et eget nettverksprosjekt med to fulltidsansatte medarbeidere som arbeidet spesielt med rekruttering. En måtte også foreta en målgruppeforskyvning p.g.a. ulike skårer på Eyberg.

Forsøket har vært dyrt. Foruten nettverksprosjekt for å rekruttere barn har det vært to heltids forskere ansatt i tillegg til flere deltidsressurser fra både BUS, RBUP og BUP. Det ble opprettet to behandlingsklinikker og en måtte lære opp terapeuter og andre medarbeidere. Totalkostnaden ligger mellom 18 og 20 millioner. Det må reises en rekke spørsmål ved videreføringen, bl.a. i hvilken grad en skal ha en løpende evaluering, og hvor strengt en skal holde seg til ”programmet”. Flere av de nye terapiformene har ”beskyttede” navn som krever godkjent kvalifisering og legger premisser for driften. Dette begrenser spredningen, og avgjør også i hvilken grad en skal kunne snakke om evidensbasert kunnskapsanvendelse. Helseregionen må i det følgende prioritere mellom dette og andre tiltak, og det blir til syvende og siste et fagligpolitisk spørsmål. Det vil sannsynligvis ikke være avgjørende om brukeren vil ha det eller ikke – alt vil avhenge av om tilbudet vil gis. Brukerinnflytelsen på slike områder må anses som illusorisk. De demokratiske aspektene av ideen bak EBP synes ikke å være særlig tungtveiende i slike sammenhenger – disse foreldrene og barna vil ikke utgjøre noen interessegruppe eller politisk maktfaktor. En kan slutte at sammenfall med kriteriene for evidensbasert kunnskapsutvikling i W-S prosjektet blir teoretisk, men det innfrir det høyeste metodekravet og kan inngå i et review om denne arbeidsformen.

Litteratur

Bilson, Andy 2002: Editorial. Special issue: Evidence based practice. I Social Work & Social Sciences Review Volume 10 (1)

Fisher, Mike 2002: The Social Care Institute for Excellence: The role of a national institute in developing knowledge and practice in social care. S. 6-35 i Social Work & Social Sciences Review Volume 10 (2)

Foucault, Michel 1966: Les mots et les choses : une archéologie des sciences humaines. Bibliothèque des sciences humaines. Gallimard

Frost, Nick 2002: A problematic relationship? Evidence and practice in the workplace. I Social Work & Social Sciences Review Volume 10 (1)

Gadamer, Hans-Georg 1972: Wahrheit und Methode : Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik. 3. erw. Aufl. Mohr (Først utg. 1960)

Gadamer, Hans-Georg 2000: Teoriens lovprisning : taler og artikler. Systime

Habermas, Jürgen 1969: Vitenskap som ideologi. Studiefakkel ; 21 Gyldendal

Marthinsen, Edgar 2003: Sosialt arbeid og symbolsk kapital i et senmoderne barnevern. Rapport nr 9. Barnevernets utviklingssenter i Midt-Norge

Mathiesen, Thomas 1971: Det uferdige : bidrag til politisk aksjonsteori. Pax

Månsson, Sven-Axel 2003: Ätt förstå sociala insatsers värde. NSA nr 2/2003 s.73-80

Nilsson, Kjell Sunesson, Sune 1988: Konflikt, kontroll, expertis : att använda social forskning. Arkiv förlag

Olesen, Søren Petter 2003: Generative Mechanisms in Social Work – A Realist Position in Research, Development and Evaluation of Social Work. Foredrag ved IFSW Europeiske kongress. København 2003

Searle, John 1999: Konstruktionen av den sociala verkligheten. Daidalos

Sheldon, Brian and Macdonald, Geraldine 1999: Research and Pracice in Social Care: Mind the Gap. Centre for Evidence-Based Social Services, Exeter University

Soydan, Haluk och Ulmanen, Petra 2003: Forskning förbättrar praktiken. CUS juni 2003, http://www.sos.se/fulltext/117/2003-117-7/2003-117-7.pdf

Smith, David 2002: The limits of positivism revisited. S. 27-38 i Social Work & Social Sciences Review Volume 10 (1)

Taylor, Carolyn and White, Susan 2002: What works about what works? Fashion, fad and EBP. S. 63-82 i Social Work & Social Sciences Review Volume 10 (2)

Willman, Ania og Stoltz, Peter 2002: Evidensbaserad omvårdnad. Studentlitteratur