Uten en avgrensning av hvor langt det forebyggende helsearbeid skal strekke seg inn i individets private og sosiale liv, er det overhengende risiko for at individer med lav sosial status stigmatiseres som fremtidige pasienter eller utvikler avhengighet av offentlige ytelser.
I de senere årene har en internasjonal debatt om sosial ulikhet i helse vokst frem. Norske og utenlandske undersøkelser viser f.eks. at mennesker med lavere utdanning røyker mer, mosjonerer mindre og spiser mindre frukt og grønt enn mennesker med høyere utdanning. En slik livsstil medfører økt risiko for sykdom og for tidlig død. Det er da også påvist at mennesker med høy utdanning lever lengre og er friskere enn mennesker med lav utdanning. Slike sosiale forskjeller i helse er en utfordring for det forebyggende helsearbeid. Regjeringen (Bondevik II), har derfor tatt initiativ til utformning av en Nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse. Arbeidet ledes av Sosial- og helsedirektoratet (1) .
På terskelen til utviklingen av en nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse er det imidlertid noen viktige problemstillinger som hittil har fått liten oppmerksomhet.
For det første bør det diskuteres hvordan samfunnet skal forholde seg til individer som fritt og bevisst velger en kort skolegang, en jobb med lav inntekt og en usunn livsstil. For det andre bør det overveies om supplering av personlig inntekt til individer som tjener lite er et adekvat forebyggende virkemiddel mot helseulikheter.
Frihet til å velge
Andre land som Norge av og til sammenlikner seg med er kommet langt i arbeidet med utvikling av strategier mot sosial ulikhet i helse (2) . Strategiene hviler hovedsakelig på en oppfattelse av at sykdom er et resultat av sosiale betingelser. Strategiene inneholder derfor et sterkt fokus på tiltak som har til hensikt å regulere individenes atferd i mer helsefremmende retning. Tiltak er først og fremst rettet mot individer med lav sosial status. Dette er ikke nødvendigvis mennesker som vi forestiller oss som ”fattige og utstøtte” men derimot individer som f. eks. har grunnskole som lengste utdanning eller som tjener mindre enn halvparten av det beløpet som er vanlig for folk flest. Stort sett alle tiltak som er skissert i utenlandske strategiplaner krever et langsiktig politisk engasjement og omfatter mange aspekter av innbyggenes liv. I Storbritannia f. eks satses det på tiltak som omfatter overføring av penger til lavinntektsgrupper, økning av utdanningsnivået i befolkningen generelt, sikring av tilgang til førskoletilbud til barn av foreldre med lav inntekt og arbeidsmarkedstiltak der trygd kjedes sammen med etablering av arbeidsforhold (2) . Tilsvarende initiativer fremheves i strategiplaner i andre land.
Slike tiltak kan være vel så effektive for å bekjempe fattigdom, men er de også effektive for å bekjempe sosiale ulikheter i helse?
Fakta er at man faktisk ikke vet hva som er årsaken til at individer med for eksempel kort utdanning har større sannsynlighet for å bli syke. Helseulikheter kan være skapt som et resultat av dårlige sosiale betingelser. Men det kan også tenkes at helseulikheter oppstår som følge av individers egne påvirkning av sine sosiale livsbetingelser. Muligheten for gjensidig påvirkning bør derfor inkluderes i utformningen av en Norsk tiltaksplan mot sosiale ulikheter i helse, og da må man være klar over at mulighetene til å oppnå tilnærmet likhet i helse er begrenset.
Dersom oppfattelsen av at helseulikheter er oppstått som et resultat av sosiale omstendigheter blir for dominerende, er det fare for at det vokser frem et likhetstegn mellom lav sosial status og sykdom. En deterministisk oppfattelse av sosiale forholds betydning for utvikling av sykdom og lyte er farlig idet den kan forlede oss til å tro at vi kan forebygge nær sagt alle sykdommer dersom de sosiale forhold bare er ideale. En slik oppfattelse fritar mennesker ansvaret for egne handlinger. Dermed frataes mennesket også dets rett til selv å velge og til å forme livet sitt i ønsket retning.
For mennesker handler ikke bare som en reaksjon på ytre omstendigheter. Mennesket tilpasser seg forholdene de lever under og vil strebe mot å realisere sitt potensial innenfor rammene av eget perspektiv og egen horisont. ”Det gode liv” for et menneske med kort utdanning er ikke det samme som for et menneske med høy utdanning. Mennesker med kort utdanning vil anse sine muligheter og mål helt forskjellig fra mennesker med høy utdanning.
Standarder for helseatferd og livsstil som er karakteristisk for individer med høy utdanning bør da ikke blir gjort til ”en gylden standard” og gjelde for individer med kort utdanning.
Mål for reduksjon i sosiale helseforskjeller og for ethvert forebyggende helsearbeid må være integrert i tenkemåte og dagliglivet til målgruppen. Dersom standarder for livsførsel blant individer med høy utdanning oppleves som uoppnåelige, urealistiske eller uvedkommende av individer med kort utdanning, har det forebyggende helsearbeid få sjanser for å føre til et positivt resultat.
Supplering av inntekt
Ved å følge debatten om sosiale ulikheter i helse kan man ofte få inntrykk av at effektive mottiltak må finnes ved å øke suppleringen av inntektene til mennesker med kort utdanning eller lav inntekt (3) . Det er tvilsomt om det er en god ide. Selv om en sammenheng mellom f. eks. kort utdanning og sykdom er ganske grundig dokumentert, er årsakene som nevnt tidligere i det store og hele ukjente. Det er i den sammenheng grunn til å minne om at sosiale forhold langt på vei spiller en marginal rolle som årsak til sykdom og død!
Å innføre omfattende hjelpepakker i form av velferdsordninger for å forebygge fremtidig sykdom og lyte innebærer derfor en fare for stigmatisering av den del av befolkningen som har en sosial posisjon under gjennomsnittet, og som for øvrig ikke oppfatter seg som målgruppe for en sykdomsforebyggende innsats.
Det er å håpe at Sosial- og helsedirektoratet holder tungen rett i munnen og unngår å foreslå tiltak som innebærer at friske mennesker med kort utdanning eller lav inntekt blir definert som fremtidige pasienter.
Partnerskap
Et godt forebyggende helsearbeid involverer flere aktører og utfolder seg på mange arenaer. Et eksempel på en arena som involverer mange aktører i et forebyggende helsearbeid er skole og utdanningspolitikk, og satsning på utdanning i befolkningen generelt og blant mennesker med kort eller ingen utdanning spesielt, er trolig det virkemiddel som rommer størst potensial som middel mot sosiale helseforskjeller.
I den sammenheng er det grunn til å nevne ’Fattigdomsmeldinga (2002-2003)’ (4) , der satsning på utdanning er foreslått som et viktig tiltak for å fremme individers muligheter på arbeidsmarkedet. Det er god grunn til å anta at et slikt tiltak også vil være et gunstig mottiltak mot sosiale ulikheter i helse. Forskning viser at særlig økt utdanning hos mødre har en positiv effekt på barnas skoleprestasjoner. Den positive effekten av et økt utdanningsnivå blant mødre synes også å rekke langt frem i tid. For eksempel tyder forskning på at særlig alkoholforbruket hos de voksne barna er betydelig lavere dersom mødrene prioriterte høyere utdanning under oppveksten. Utdanning er et grunnleggende element for mennesket til å forbedre sin sosial posisjon og ivaretar samtidig individuell valgfrihet.
Utdanning rommer i tillegg forbedringsmuligheter for andre personlige faktorer som er viktige for reduksjon i sosial ulikhet i helse. Med økt utdanning forbedres menneskets mestringsstrategier, troen på egen evne til å forme livet i ønsket retning, evne til informasjonsinnhenting og kreativitet. Dermed følger også forandring i forhold som styrer valg og preferanser for varer som f. eks. tobakk, alkohol og mat, samt helseinformasjon og sosiale nettverk. Det er altså gode grunner til å anta at utdanningspolitikk kan være et område for tiltak mot sosiale ulikheter i helseatferd.
Det er å håpe at tiltaksplanen mot sosial ulikhet i helse vil gjenspeile prinsipper om personlig valgfrihet, hjelp - til - selvhjelp og forbedring av egne muligheter, og nedtone betydningen av supplerende inntekt.
Referanser
-
The Challenge of the Gradient. Oslo: Directorate for Health and Social Affairs; 2005. Report No. 1/2005.
-
Mackenbach J, Bakker M. Reducing Inequalities in Health - A European Perspective. London: Routledge; 2002.
-
Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of health. The Solid Facts. 2 ed. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2003.
-
Sosialdepartementet. Tiltaksplan mot fattigdom. Governmental White Paper. Oslo: Sosialdepartementet; 2002. Report No. St. meld. nr. 6 (2002-2003).