Kanskje tar jeg feil, men vi bør interessere oss for bivirkninger av forebyggende helsearbeid. Det er ikke bare molekyler som kan ha bivirkninger, ikke bare kniver som kan ha komplikasjoner. Helseopplysning, livsstilkampanjer og screeningundersøkelser kan også ha bivirkninger. Forskning på bivirkninger av forebyggende tiltak er tilnærmet fraværende. De har forsvunnet i den gode hensikt. Det er mulig at selvopplevd helse og livskvalitet, verdighet og trygghet har gått ned for mennesker i lave sosiale lag i Norge de siste 20 – 30 årene. Dels som følge av makropolitiske tidsånder som dyrker styrke og forakter svakhet. Men kanskje også som følge av en samfunnsmedisin som har glemt politikken og hengitt seg til moralisering og individualisering. Samfunnsmedisinen og dens basalvitenskap, epidemiologien, har langt på vei begrenset seg til gjentatt beskrivelse av de fattiges dårlige helse og farlige livsstil. I den grad man har våget å oversette til praksis, har det ofte vært i form av det jeg tror mottakerne oppfatter som livsstilsmas og moralisering. De politiske rammevilkårene for helse og sykdom er glemt.
BEKYMRINGSMELDINGER
Hvordan kan vår nåværende helsetenkning og helsehandling skade menneskenes helse ?
Utopi
Isaiah Berlin (1) skriver: ”Utopias have their value – nothing so wonderfully expands the imaginative horizons of human potentialities – but as guides to conduct they can prove literally fatal”. Den utopien som preger helsetenkningen vår har jeg kalt 0-visjonen (2).
0-visjonen vil gjøre livet rent, fjerne flekker, feil og farer. Den springer ut av en forestilling om at hvis vi bare investerer nok oljemilliarder og nok milliarder hjerneceller, kan vi bestyre naturen, designe livet, programmere samfunnet – så hvorfor skal vi godta, risiko, lidelse, ulykke? Forleden talte den nye paven Benedict XVI til 1,5 millioner unge mennesker i Köln (3). Han sa: ”I århundret som gikk har vi opplevd en revolusjon hvis program var at man ikke skulle vente på Gud, men ta verden i egne hender. I dag er mange i ferd med å glemme Gud. Glemselen er en hovedårsak til menneskenes utilfredshet og frustrasjoner”. Jeg liker ikke paver og tror ikke på Gud, men denne gang bør vi lytte til Benedict XVI. Det er farlig å prøve å lage himmel på jord og kreve at menneskene skal ligne på engler. De som er fjernest fra helseidealet, kroppsidealet og livsstilsidealet opplever avviket tyngst.
Kravet om 0 risiko og perfekt helse går opp i en høyere mentalitet, kalt helsisme. Dyrkingen av helse og sikkerhet kan gå på bekostning av andre samfunnsverdier som frihet, mangfold og verdighet. Kan det hende at vi bør frede visse flekker og skjevheter og farer og si at disse avvikene er vi glade i? De har folk godt av. De bidrar til raushet, frodighet og mangfold som i seg selv er kilder til helse. Totalitarisme er betegnelsen på politiske systemer som tilstreber total kontroll over samfunnet, familien og det personlige livet. I praksis er totalitarisme umulig å oppnå fordi det krever et urealistisk kontrollapparat. Men en strategi er å bygge styringen inn i det enkelte mennesket i form av helsisme. Det vil si å gjøre borgeren til sin egen vokter og fange, frivillig, ja til og med begeistret programmert av den rådende ideologi. Er det i ferd med å skje i Helsesamfunnet?
Standardisering av conditio humana
Det forebyggende arbeidet retter seg primært inn mot grupper. Derfor har vi lett for å glemme at mennesket, også menneskene i de lave sosiale soner, stemmer med Erik Erikssons sannhet: Man is a universe of one. Det er en farlig fristelse i våre fag å betrakte menneskene som kloner av hverandre. I vår opptatthet av å betjene folket, populasjonen, glemmer vi likningen:
Mennesket ≠ n
Vi er i det forebyggende arbeidet opptatt av det Finn Carling (4) advarte mot i 1975: Å skape mennesker i vårt helsebilde. Anne Louise Kirkengen (5) minner oss om at individet er The Real Thing når hun skriver: ”Biomedisinsk kunnskap er forankret i en objektiverende teori og en tingliggjørende metodologi. Synet på mennesket er gruppebasert, fremmedgjørende og abstrahert fra livet … Og ingen gruppe mennesker er så homogen at de felles kjennetegn er mer korrekte enn de individuelle.” Mennesket er ikke et reagensrør hvor vi kan utøve sosialmedisin under standardiserte og kontrollerte betingelser. Mennesket er ganske ulydig. Samfunnet er ikke et laboratorium hvor vi kan designe folkehelse under standardiserte og kontrollerte betingelser. Samfunnet er ganske rotet. Det er derfor vi trives der.
Stigmatisering
Jeg er redd for at det forebyggende helsearbeidet produserer stigma ved gang på gang å velge ut vanskeligstilte grupper og markedsføre deres elendighet uten å gjøre noe særlig med den. I stedet for beundring og respekt for alt de makter gitt vanskelige levekår, påføres mennesker skam og nedverdigelse. Jeg tror Pål Gulbrandsen (6) har rett når han hevder: ”En finurlig form for ydmykelse av de lavere lag av folket utføres av de som driver moderne helseopplysning …. Moderne anvendelse av massemedier i helseopplysningskampanjer har iallfall ett underliggende budskap de syke og fattige forstår: ”Dere er ikke bare syke og fattige, dere er dumme også”. Slik kan helsens opplysere gjøre selvbildet mørkere for folk”.
Ordet skam kommer fra gotisk og ble opprinnelig brukt om å dekke seg til. Se på røykerne nå, der de står og fryser seg syke og gjemmer seg bort i de moderne skammekrokene. Verdighet er helsens grunnmur. Min påstand er at forebyggingsapparatet, uten å ville det, uten å forstå det, lager sprekker i denne grunnmuren.
Det medisinske klassesamfunn
Det er ikke tilfeldig hvem som tar seg makt til å definere det helseidealet vi skal strebe mot, og hvem og hva vi ikke skal tåle. Det er en velutdannet og privilegert borgerlig elite som setter opp gullstandardene for livsstil, kropp, helse, evner, dyder, væremåter, livsverdier og samfunnsnytte. Slik kan velferdsstaten legges åpen for et medisinsk sorteringssamfunn. De ”stygge” kroppene ydmykes. De som mangler vilje påføres skam. De usunne livsstilene fordømmes. Jo sterkere glansbildemennesket blir båret fram, jo svakere blir selvbildet til de som opplever seg som flekker: Kronisk syke, uføre, funksjonshemmede, gamle og pleietrengende, stoffmisbrukere, fete, røykere, alkoholmisbrukere, arbeidsledige og sosialklienter. Vi risikerer at det økonomiske klassesamfunn blir avløst av et medisinsk klassesamfunn hvor helse, kropp og livsstil blir essensielle sorteringskriterier.
La oss legge bekymringene fra oss og vandre med freidig mot inn i spørsmålet: Hvis det er noe i at det nåværende helsefremmende arbeidet har skumle bivirkninger:
HVA BØR VI GJØRE?
Avspenne helsekrampen
Vi må avspenne helsekrampen. Vi må ikke være for sultne på helse, for grådige etter sikkerhet, for da får vi sure liv, strenge samfunn, fjell og fjorder av skam. I stedet for å love null fare og ingen pine, bør vi holde fram at mennesket og samfunnet tjener i helse og trygghet på å godta en viss risiko, forsone seg med en anelse mobbing, en smule vold, en dose terror, noen milligram synd, fem tonn usunnhet og visse ulikheter. Samfunnsmedisinen bør følge Camille Paglias resept: Vi må godta vår smerte, forandre på det vi kan og le av resten.
Realitetsorientere helsebegrepet
Medisinen bekjenner seg til et glansbilde av helse som krever fravær av sykdom og risiko, nærvær av fullkommen funksjon og velvære. Denne gullstandarden bringer menneskene inn i 0-visjonens psykose (2). Helseidealet blir så blankt at alle får flekker. Livsstilskravene blir så høye at alle kommer til kort. For å forebygge uhelse må vi realitetsorientere helsebegrepet. Vi bør holde oss med et raust og ærlig helsebegrep som også rommer feil, sykdom og faenskap – for sånn er livet. Vi må lære av kloke folk på Værøy og Røst. Hjemme i stuene henger broderier innrammet i gull med teksten: Her er gleder og sorger. Så lenge vi dyrker styrke og forakter svakhet, kan vi aldri bli venner med oss selv som de ufullkomne skapningene vi er. Man fikk ikke være syk ved Solkongens hoff i Versailles. Sykdom forstyrret den herskende stemning av gladhet. Man måtte gjemme sin smerte, danse med sin sykdom og smile til kongen. Vi bør regissere et maskefall på helsens scene. Vi må være ærligere i å gi klar melding ut om at sårbarhet, avmakt og sykdom er alle menneskers lodd. Sånn er livet, må vi oppdra hverandre til å erkjenne - med flekker og feil, med synd og fare, mismot og selvtvil - tilblandet glede, styrke og lyst. Vi må realitetsorientere helsebegrepet, så ikke så mange blir sett på eller opplever seg selv som feil.
Øvelse i vitenskapelig måtehold
Medisinen lider av en farlig overtro på seg selv og har smittet folk med sin stormannsgalskap. Framskritt i vitenskap og teknologi gir både leger og pasienter en illusjon av å mestre Universet. Hvis vitenskapen og samfunnsmedisinen overselger muligheten til styring, endring og kontroll, bare du har vilje, - da produserer vi dårlig samvittighet og utilstrekkelighet. I stedet for denne hybris må helse- og sosialfagene være nøkterne. Vi må anerkjenne naturens herredømme, respektere skjebnens lunefulle spill og vedstå oss vår litenhet. Vi må være helse- og sosialarbeidere med grenser. Mye av helseprogrammet i ulike sosiale lag er lagt i genene, i livmoren, i tidlige barne- og ungdomsår - samt i livets flaks og uflakslodd som Ståle Fredriksen (7) gjør rede for i sin doktoravhandling Bad luck and the tragedy of modern medicine.
Flytte lys fra livsstil til levekår og skam fra mennesket til samfunnet
Det helsefremmende og forebyggende arbeid i Norge i dag er, slik det går fram av Folkehelsemeldingen (8), ensidig rettet inn mot individet. Den individuelle livsstilsmodellen er bekvem for makthaverne. Den flytter lyskasterne fra sosial urett til individuell svakhet, fra politisk skam til personlig skam. Livsstilsmodellen fungerer som en lynavleder for politiske trusler mot folkehelsen.
Politikk handler om å fordele levekår. Når kommunestyret, fylkestinget, Stortinget, det internasjonale pengefondet og Chase Manhattan Bank fordeler levekår – inntekt, arbeid, utdanning, bolig, mat, miljø – fordeler de samtidig rammebetingelser for helse. Men politikk er mer enn å fordele brød og penger. Politikk handler også om å fordele ikke-materielle verdier som frihet, trygghet, verdighet. Politikk er å forme og forvalte et menneskesyn og et samfunnsklima som får direkte følger for menneskenes mulighet til å bevare helse. I Norge nå er de største truslene mot folkehelsen det framvoksende Forskjellssamfunnet med nyfattigdom, prestasjonspresset og utryggheten i arbeidslivet samt en utbredt rasisme som er normalisert, ja nesten gjort til en dyd. Derfor må det forebyggende og helsefremmende arbeid bygges inn i politisk teori og praksis (9). Men når samfunnsmedisinerne prøver å oversette sine funn til praksis, ender det som regel i en skyld på ofrene form, med overvekt på individuelt ansvar og underslag av politiske og strukturelle årsaker. La meg gi et eksempel. For noen år siden ble det gjort en omfattende undersøkelse av helse og levekår i ulike bydeler i Oslo. Da resultatene ble lansert offentlig, var meldingen fra forskerne: Folk i indre Oslo øst lever i et statistisk helvete! Folk blir ikke friskere eller gladere av å høre det, gang på gang. Det lille som ble sagt om konsekvenser av funnene, gikk i retning av røykeavvenningskurs og løpestier langs Akerselva. Intet ble sagt om arbeidsledigheten og nyfattigdommen på østkanten, intet om diskrimineringen av innvandrere på arbeidsmarkedet og boligmarkedet, intet om nedleggelse av ungdoms- og fritidsklubber.
Å flytte helsen fra sorg til glede
Det epidemiologiske apparat gjør helsen til et melankolsk prosjekt. Livets lyse sider blir omskapt til varseltrekanter. Helseopplyserne bokfører minusene i helsens regnskap og markedsfører strevet for helsen. Du skal speke ditt kjød for å unngå død. Du skal hedre din triste lege, dine strenge forskere og din puritanske helseminister og du skal leve 3,4 år lenger på jorden. Det moderne sunnhetsregime underslår at helse først og fremst er trivsel som inneholder noen milligram synd og noen tonn lyst som kan falle ondt ut i epidemiologenes tabeller, men som gjør livet godt å leve.
Det nye folklehelsearbeidet må markedsføre salutogenese, gladhelse. Med gladhelse mener jeg at for de friske er helse glede, overskudd, fred og ro. For de friske er helse å glemme helsen, ikke strebe etter den, ikke frykte risiko og sykdom. For de friske må vi holde fram Picassos bilde av Joie de vivre i stedet for Hieronymus Bosch Dommedag.
Beskytte helsetjenesten som fristed
Humani nihil a me alienum puto, heter et fornemt medisinermotto: Intet menneskelig skal være meg fremmed. Helsetjenesten skal ikke være oppdragelsesanstalt. Den skal først og fremst være et fristed. Her skal den arme helsesynder bli møtt med romslighet, hjelp og trøst uansett hva han feiler, uansett brudd på de medisinske bud. Helsetoleranse bør erstatte helsefundamentalisme. Mennesket har en enestående evne til å skape mening, trivsel og helse selv, hvis det bare får være i fred for utopister, moralister og 0-misjonærer.
PÅ VILLMANNENS SIDE
Jeg har i bøker og artikler advart mot monokultur og perfeksjonsdyrking på helsens område (2,9,10). Aldous Huxley (11) klargjør trusselbildet i Brave New World. I Vidunderlige nye verden er alle innbyggerne via genmanipulering og sosial ingeniørkunst 100 % standardisert til helseøkonomisk livsstil og optimal samfunnsnytte. Bare ett menneske har sluppet unna den kollektive uniformeringen. Han kalles Villmannen og det er en tankevekkende samtale (fritt gjengitt) mellom Villmannen og residerende verdensleder Mustafa Mond (kunne like godt vært Kjell Magne Bondevik eller Jens Stoltenberg).
Mustafa Mond sier: ”Verden er stabil nå. Folk er lykkelige, de får det de vil ha og lengter aldri etter det de ikke kan få. De har det bra, de har trygghet, de er aldri syke, de føler ikke dødsangst og de er velsignet uvitende om lidenskap og sterke følelser”.
Villmannen: ”Men jeg liker ubehageligheter”.
”Vi gjør ikke det” sa Verdenslederen. ”Vi foretrekker å gjøre saken uten bråk og i all gemyttlighet”.
”Men jeg vil ikke ha gemyttlighet” svarte Villmannen. ”Jeg vil ha Gud, jeg vil ha poesi, jeg vil ha virkelig fare, jeg vil ha frihet, jeg vil ha det gode, jeg vil ha synden.”
”I virkeligheten” sa Mustafa Mond, ”gjør du krav på retten til å være ulykkelig.”
”Ja vel, så gjør jeg det” sa Villmannen trassig. ”Jeg krever retten til å være ulykkelig, for ikke å tale om retten til å bli gammel og stygg og impotent, retten til å ha syfilis og kreft, retten til å ha for lite mat, retten til å være luset, retten til å leve i stadig angst for det som kan hende i morgen, retten til å bli pint av unevnelige plager av enhver art”.
”Velbekomme” sa verdenslederen Mustafa Mond.
Forebyggere,- vi må ikke bare være på samfunnets og folkehelsens side. Vi må også være på Villmannens side.
LITTERATUR
- Berlin, Isaiah: The crooked timber of humanity, Princeton University Press, Princeton, N.J. 1990.
- Fugelli, Per: 0-visjonen. Essays om helse og frihet, Universitetsforlaget, Oslo 2003.
- Advarte mot å glemme Gud. Tradisjonelt budskap fra Benedict XVI, Aftenposten morgen, 22. mai, 2005, s. 12-13.
- Carling, Finn: Skapt i vårt bilde, Gyldendal, Oslo 1975.
- Kirkengen, Anne Louise: Volden i familien – et anliggende for helsefagene (I). I: Jonassen, W, red. I de beste familier, HiO-notat 2003 nr 12. Høgskolen i Oslo, Kompetansesenter for voldsofferarbeid, Oslo 2003, s. 109-20.
- Gulbrandsen. Pål: Skjult medisinsk makt i samfunnet, I: Fugelli, Per, Stang, Grete og Wilmar, Bente, red. Makt og medisin, Makt- og demokratiutredningen, Oslo 2003, s. 118-32.
- Fredriksen, Ståle: Bad luck and the tragedy of modern medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo 2005.
- St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsemeldingen.
- Fugelli, Per: Rød resept. Essays om perfeksjon, prestasjon og helse, TANO, Oslo 1999.
- Fugelli, Per: Verdier og strategier i det forebyggende helsearbeidet. Tidsskrift for Den norske lægeforening 13-14/2004, s. 1822.
- Huxley, Aldous: Vidunderlige nye verden, Aschehoug, Oslo 1990.