I denne artikkelen vil jeg belyse dette i et psykologisk perspektiv og se på i hvilken grad opplevd kontroll og mestringsstrategier kan belyse dette. Undersøkelsen er basert på data fra et utvalg av voksne kvinner som ble samlet inn i 1999.
Sosial økonomisk status (SES) måles vanligvis med inntekt, utdanning eller yrkesstatus, enten alene eller i kombinasjon. Sammenhengen mellom SES og helse gjelder uansett hvilken indikator en bruker for sosioøkonomisk status, men utdanning (målt med utdanningslengde) synes å være den faktoren som viser sterkest sammenheng når det gjelder helseadferd. Ulikhet i helse mellom sosiale grupper gjelder enten en bruker objektive mål på helse som dødelighet og forekomst av spesifikke sykdommer som kreft og hjerte kar lidelser eller subjektive mål som selvopplevd helse og livstilfredshet. Sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og helse er gradert, det er altså ikke bare de som ligger på bunnen av det sosiale hierarkiet som har dårlig helse sammenlignet med de som er på topp, men bedring i helse øker gradvis med økende sosioøkonomisk status.
For å kunne redusere ulikheten i helse er det viktig å kunnskap om hvilke mekanismer og faktorer som påvirker helse. De fleste forskere synes å enes om at forholdet mellom sosial økonomisk status og helse er komplekst og sannsynligvis er relatert til en kombinasjon av faktorer knyttet til barndom, bomiljø, arbeidsmiljø, sosiale faktorer og helseadferd. Således er det er summen av mange forhold som kanskje hver for seg ikke har så stor effekt men sammen skaper ulikheten i helse. Noe av de sosiale forskjellene i helse kan sannsynligvis forklares med ulikhet i helseadferd og livstil som er temaet for denne artikkelen.
Helseadferd er et begrep som brukes på adferd som epidemiologisk forskning har vist har en sammenheng med helse i form av dødelighet eller sykelighet. Regelmessig fysisk aktivitet, røyking og kosthold er eksempler på helseadferd som har en klar sammenheng med sykdom og dødelighet. Det er for eksempel beregnet at ca 2/3 av alle krefttilfeller er relatert til helseadferd og livsstil. Røyking er den sterkeste enkelfaktoren når det gjelder kreftrisiko og er relatert til ca 30 % av alle tilfeller. Regelmessig fysisk aktivitet er også knyttet til lavere risiko for kreft og Statens Råd for Ernæring og fysisk aktivitet har kalkulert at regelmessig fysisk aktivitet kan føre til 7-8% reduksjon i antall krefttilfeller, og en 75% reduksjon i forekomsten av høyt blod trykk. I tillegg til at fysisk aktivitet er knyttet til lavere risiko for sykdom er det en positiv sammenheng mellom fysiske aktivitet og positive helsemål av mer subjektiv art slik som mestringskontroll. Når det gjelder kosthold har en rekke epidemiologiske studier vist at et høyt inntak av frukt og grønnsaker har en gunstig helse effekt og er knyttet til lavere risiko for flere typer kreftsykdommer, hjerte/kar lidelser, diabetes og fedme. Allerede i 1996 kom, inkludert poteter og juice tilsvarer dette 750 g pr. dag. De fleste personer i Norge spiser langt mindre enn Statens Råd for ernæring og Fysisk aktivitets anbefaling om 2 porsjoner frukt og 3 porsjoner grønnsaker daglig. Det er beregnet at en økning av forbruket på 65% vil på sikt kunne føre kunne føre til en reduksjon i antall krefttilfeller på 20- 24% (Stortingsmelding16, 2002-2003). Mens det de senere tiår har vært mye fokus på helsevaner og livsstil i media kan det virke som om det i særlig grad er personer med høyere ses og utdannelse som har hatt nytte av helseopplysning og helsefremmende tiltak.
I mitt doktorgradsarbeid undersøkte jeg blant annet sammenhengen sosialøkonomisk status og inntaket av frukt og grønnsaker blant voksne kvinner. Sosioøkonomisk status ble målt med to indikatorer, utdanningslengde og husholdningens inntekt. Disse ble kategorisert i tre grupper lav, middels og høy. Lav utdanningslengde tilsvarer inntil to år på videregående, middels inntil 4 år på universitet/høyskole og høy minst fire års universitetsutdannelse. Figur 1 viser hvor stor andel av hver utdanningsgruppe som oppgir at de spiser frukt eller grønnsaker. Som det framgår er det en større andel av personer med lav utdanningslengde som spiser frukt og grønnsaker sjelden, mens det er en mindre andel som spiser flere ganger for dagen. Størst andel av dem som spiser frukt eller grønnsaker minst tre ganger daglig finner vi blant dem med minst fire års universitetsutdannelse.
Sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og forbruk ble også undersøkt for inntekt. Husholdningen inntekt ble også delt inn i tre kategorier hvor lav innebærer at husholdningen samlede inntekt er under 300 000, middels tilsvarer 300 000- 500 000, og høy 500 000 eller mer. Forholdet mellom inntekt og forbruk av frukt og grønnsaker viste samme tendens som for utdanning, men var mindre uttalt. Det må imidlertid understrekes at de kvinnene som svarte på undersøkelsen ligger høyere enn gjennomsnittet for befolkningen både når det gjelder utdanning og inntekt. Imidlertid er funnet av utdanning som mer viktig en inntekt når det gjelder sosiale forskjeller i helseadferd også vist i flere andre studier.
Når en i Norge har et politisk mål om å redusere sosiale ulikheter i helse blir det viktig og også redusere forskjeller i helseadferd. For best å kunne velge strategier i dette arbeidet er nødvendig å studere hvorfor det er slik at folk fra lavere sosiale lag har en mindre gunstig adferd med henblikk på å fremme helse og unngå sykdom. En del av forskjellene i helseadferd mellom sosiale grupper kan trolig forklares med strukturelle faktorer som for eksempel pris, tid eller tilgjengelighet. Imidlertid skulle en tro at dersom slike faktorer er de viktigste årsakene til forskjeller i helseadferd mellom sosiale grupper, skulle adferden vise sterkere sammenheng med inntekt og økonomisk evne enn utdanningslengde. At utdanning viser den sterkeste sammenhengen med sosiale forskjeller i helse tyder på at det også er viktig å studere personfaktorer som for eksempel holdninger og oppfatninger.
Sosial kognitive teorier og modeller har vist seg å kunne bidra til å forklare helseadferd, og er mye brukt ved planlegging av helsefremmende intervensjoner og programmer. De fleste slike teorier og modeller bygger på en antagelse om at folks helseadferd i større grad er påvirket av den enkeltes subjektive oppfatninger enn objektiv kunnskap. Sentralt i de fleste modeller er oppfatninger om kontroll. Opplevd mestringskontroll viser til tiltro på egen evne til å gjennomføre en adferd, for eksempel å være fysisk aktiv to ganger hver uke eller spise frukt og grønnsaker hver dag. Et annet viktig aspekt i sosial kognitive teorier og modeller er det som kan betegnes utfallskontroll, dette henspeiler på folks oppfatninger om en kan kontrollere et utfall eller resultat, for eksempel egen helse. Generelle oppfatninger om hvilken forhold som påvirker egen helse kan inndeles i indre og ytre kontroll. Oppfatninger om at helse påvirkes av egen helseadferd og det en selv gjør betegnes indre kontrollplassering mens oppfatninger om at helse er et resultat av hell, skjebne eller tilfeldigheter betegnes ytre kontrollplassering.
Det er vel dokumentert at det å være overbevist om at en kan klare å gjennomføre en adferdsendring er av stor betydning for om man ønsker å gjøre det, prøver og lykkes. Oppfatninger om forholdet mellom adferd og helse har også vist seg viktig, dersom en tror at ved å spise frukt og grønnsaker kan en fremme helse og unngå sykdom er det større sannsynlighet for at en faktisk gjør det. En rekke studier har vist at det er en tendens til at folk som har strek indre kontrollplassering er mer deltagende i helsegunstig adferd som f.eks fysisk aktivitet mens personer med strek ytre kontrollplassering er mindre deltagende i helsefremmende adferd. Sammenhengen mellom kontrollplassering og hva folk faktisk gjør er imidlertid svake. Kontrollplassering synes også å påvirker i hvilken grad folk oppfatter helsemessig konsekvenser av f.eks fysisk aktivitet og et høyt inntak av frukt og grønnsaker. Personer med strek indre kontrollplassering har for eksempel sterkere tro på helsemessig gevinst av å spise frukt og grønnsaker daglig enn personer med lav indre kontrollplassering. Mens personer som har sterkt ytre kontrollplassering i mindre grad har tro på at et høyt inntak av frukt og grønnsaker kan bedre helsen og minske risiko for kreft.
De fleste slike teorier og modeller bygger på en antagelse om at bakenforliggende faktorer som f.eks sosioøkonomisk status vil påvirke atferd via de oppfatninger som er spesifisert i modellen. Således skulle en forvente at dersom det er slik at personer med lavere sosioøkonomisk status i større grad er dagligrøykere og i mindre grad spiser frukt og grønnsaker, så skulle dette skyldes at de ulike sosiale gruppene har ulike oppfatninger omkring helseatferd og helse. En det da slik at personer med lavere sosioøkonomisk status som spiser lite frukt og grønnsaker, tror mindre på de positive helsemessige konsekvensene av et kosthold rikt på frukt og grønnsaker og i mindre grad tror de er i stand til å gjennomføre en atferdsendring?
Resultater fra mitt doktorgradsarbeid viser at opplevelsen av kontroll synes å øke med økende utdanningslengde. Personer med lav utdanning synes å ha sterkere tro på at på at helse er et resultat av skjebne eller tilfeldigheter altså ytre helsekontroll, enn personer med lengre utdannelse. Personer med høyere utdannelse har også større tro på helsemessige konsekvenser av helseatferd, for eksempel at det å spise frukt og grønnsaker tre ganger daglig vil minske risikoen for kreft og bedre helsen Videre er det forskjeller når det gjelder både generell og spesifikk mestringskontroll. Personer med lengre utdannelse synes å ha sterkere tro på egen evne til å gjennomføre de handlinger som er nødvendig for å nå et ønsket mål, de er også mer overbevist om at de kan spise frukt eller grønnsaker tre ganger daglig. En kan derfor si at det er en tendens til ulike kontroll oppfatninger knyttet til helseatferd mellom sosiale grupper. Disse oppfatningene vil både påvirke den enkeltes atferd og også hvordan en oppfatter og responderer til informasjon om helse i media.
Vi undersøkte også sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og bruk av unngåelses strategier ved å spørre kvinnene hvordan de vanligvis reagerte når de møtte informasjon om helsevaner og kreft i media. Selv om de fleste rapporterer lite bruk av slike strategier ser vi også her en sosial gradient ved at kvinner med lavere utdannelse i gjennomsnitt bruker slike strategier oftere enn kvinner med høyere utdannelse. Den samme tendensen finnes for inntekt men i mindre grad.