Vi har fått behandlingsprogrammer i og utenfor institusjon, sprøyteutdelingsprogrammer, legemiddelassistert rehabilitering, feltpleie og andre lavterskeltiltak som reaksjon på problemutviklingen. At narkotikapolitikken også skal bidra til å forebygge spredning og bruk av narkotika gjør at tiltakene ikke bare kan sees i en behandlingspolitisk eller skadereduserende sammenheng. FNs kontor for narkotika og kriminalitet, UNODC har nettopp utgitt et debattnotat som framhever behovet for en omfattende narkotikastrategi, hvor en både vektlegger forebygging og etterspørselsregulerende tiltak, behandling og lavterskeltiltak (Costa 2008). Jeg bruker her overdosedødelighet som et eksempel.
En heroinepidemi
Norge opplevde en heroinepidemi på 90-tallet, - tilsvarende situasjonen i andre vestlige land, men til litt ulike tidspunkter. Heroinet ble mer utbredt blant gatebrukerne samtidig som injeksjoner var og er den vanligste, men også den mest risikable formen for heroinbruk, både med hensyn til overdoser men også når det gjelder byller, sår, smitte og forgiftninger. Antallet narkotikarelaterte dødsfall økte i samme periode fra 75 i 1990 til 338 i 2001, mens narkotikapolitikken utviklet seg fra restriktiv til litt mindre restriktiv. Etter at toppen var passert har antallet dødsfall avtatt, som i andre land, og tallet var nede i 195 i 2006 (KRIPOS) – en nedgang på 42 prosent. I Oslo ble toppen nådd i 1998 med 134 dødsfall. Oslo hadde da alene halvparten av alle narkotikarelaterte dødsfall i landet, mens tallet i 2006 var gått ned til 72 – en nedgang på 46 prosent siden toppåret.
Heroinepidemien er nå på hell. Stoffet er blitt mindre populært, og de åpenlyst heroinavhengige som opptrer i sentrale gatestrøk i de største byene våre virker ikke attraktivt på nyrekrutteringen. Den sterke økningen i metadon- og Subutex-programmer er sannsynligvis den viktigste årsaken til nedgangen i dødsfall blant injiserende stoffbrukere. Men disse erstatningsmidlene har også potensial til å skape nye overdosedødsfall dersom de kommer ut av kontroll.
Mekanismer ved overdoser
Til tross for en sterk nedgang, vil likevel overdoser og overdosedødsfall fortsatt inntreffe så lenge vi har en stor gruppe mennesker som bruker heroin. En statistisk andel av disse vil med regelmessighet dø. En regner med en dødelighet i denne gruppen på ca. 2 prosent årlig (Darke & Zador 1996). Halvparten av disse dødsfallene tilskrives vanligvis overdoser. Resten skyldes skader, ulykker og økt sykelighet, forårsaket av en risikabel livsstil.
I et høringsnotat skriver Sosial- og helsedepartementet:
”Obduksjoner i forbindelse med narkotikadødsfall viser gjennomgående lav morfinkonsentrasjon. Dette har blant annet sammenheng med tidsrommet fra at sprøyten settes til dødsfallet inntrer. En gjennomgang av norske og internasjonale studier av narkotikadødsfall viser at de akutte dødsfallene bare utgjør en mindre andel (14-23% inntrer i løpet av sekunder – minutter) mens andelen dødsfall som inntrer 1-12 timer etter at sprøyten er satt, utgjør 22-51% (Hilberg 1999). Med mindre misbrukerne vil oppholde seg i sprøyterommet i relativt lang tid etter at heroindosen er satt, vil et overvåket sprøyterom derfor bare i begrenset grad fange opp evt. toksiske tilstander i forbindelse med inntak av heroin” (Sosial- og helsedepartementet 2001).
De fleste dødsfall inntrer ikke øyeblikkelig, men 1-3 timer etter injeksjonen (Zador m.fl. 1996). Det går også fram av evalueringen av sprøyterommet i Oslo at de ansatte har vært redde for å slippe pasienter ut etter en injeksjon, fordi de har fryktet at det ville ende i en overdose etter besøket (Olsen og Skretting 2007). Ingen av de 105 overdosene inne i sprøyterommet i Oslo de to første driftsårene har endt i dødsfall, men det bekreftes at 5 av de registrerte brukerne er døde, uvisst av hvilken årsak.
Ifølge en litteraturoversikt (Sporer 1999) skjer bare et mindretall av overdosedødsfallene blant uerfarne nybegynnere (17 %), og de fleste som dør av heroinoverdoser har heller ikke unormalt høye konsentrasjoner av morfin i blodet, sammenlignet med prøver av aktive heroinbrukere (heroin brytes etter injeksjonen raskt ned til morfin). De fleste som dør av heroin, har også påvirkningsnivåer av alkohol og/eller benzodiazepiner (beroligende og søvngivende midler). Ettersom en overdose kan defineres som en hel eller delvis lammelse av pustesenteret i hjernen, er det lett å forstå at også andre rusgifter med bedøvende egenskaper, som for eksempel alkohol og Rohypnol, kan bidra til et fatalt resultat, selv om ikke heroindosen er unormalt høy.
Behov for et akuttmottak
Overdoser fører regelmessig til hjerneskader, selv om de ikke fører til dødsfall, skader som i verste fall medfører at brukeren blir varig hjelpetrengende. En overdose av heroin og kombinasjoner av heroin/rohypnol/alkohol er i utgangspunktet et resultat av at respirasjonssenteret i hjernen bedøves eller lammes. Respirasjonsstans fører til surstoffmangel til hjernen, og kan kompliseres med lavt blodtrykk og/eller hjertestans. Hjernen er det organet i kroppen som trenger mest oksygen. Ved oksygenmangel skades den derfor først. Ingen vet nøyaktig hvor lenge en respirasjons- og/eller sirkulasjonskollaps må vare før det oppstår varig skade, men i hvert fall etter 10-15 minutter kan det oppstå skade av varig, funksjonell betydning.
Det er flere slike irreversible hjerneskader som kan oppstå. Noen av heroinbrukerne får dobbeltsidige infarkter i en sentral del av hjernen, hvilket medfører at selv om de overlever en overdose, blir de apatiske, initiativløse og mer hensynsløse. En annen type skade medfører hukommelsessvikt. Begge typer skader som kan oppstå etter en eneste heroinforgiftning er så invalidiserende at en person som har vært utsatt for en slik skade vil være lite i stand til å greie seg på egen hånd, men vil ha behov for varig omsorg. En undersøkelse ved Rikshospitalet i Oslo av 100 injeksjonsbrukere, som var døde av heroinoverdoser, viste hjerneskader hos 38 av dem, derav 25 med skader som følge av surstoffmangel/redusert blodtilførsel (Andersen og Skullerud 1999).
I USA legges 3-7 prosent av alle som blir behandlet for overdose inn til observasjon og behandling av relaterte komplikasjoner. I Oslo er en praksis utviklet hvor ambulansepersonellet injiserer naloxone (Narcanti), som øyeblikkelig blokkerer for heroinvirkningen, og så forlater overdoseofferet i bakrus, uten videre behandling eller observasjon. Naloxone har kort forbrenningstid, og virkningen varer kun i ca. 60-90 minutter. Et overdoseoffer som blir etterlatt ute, kan derfor teoretisk gå på en ny overdose fra samme heroininjeksjon som forårsaket den første, når naloxonet forlater kroppen. Derfor burde overdoseofre legges inn til observasjon. Dette understreker behovet for et akuttmottak hvor sterkt rusgiftpåvirkede pasienter kan legges inn til øyeblikkelig behandling, avgiftning og observasjon. Det vil føre for langt å gå konkret inn i den diskusjon om nytt rusakutt-tiltak som nå føres i Oslo-området, men stikkordsmessig forutsettes det at en rusakutt må kunne yte lege- og sykepleietjenester på linje med somatiske og psykiatriske akuttavdelinger, og må kunne utføre alle nødvendige somatiske undersøkelser med røntgen og laboratorietjenester innenfor en forsvarlig tidsramme. En rusakutt vil ikke kunne forebygge overdosedødsfall, men vil kunne ta hånd om overlevende overdoseofre, og utrede mulige komplikasjoner og skader som følge av overdosen. Rusakutten vil også kunne bidra til en sømløs overføring til andre avgiftnings- og behandlingsenheter, eventuelt til videre oppfølging poliklinisk eller gjennom det kommunale lavterskeltilbudet.
Behov for involvering fra psykiatrien.
Ved en intervjuundersøkelse i Oslo i 2001 av 26 personer som hadde overlevd en overdose de nærmeste tre foregående uker (Ekkeren &Altstadius 2001), bekreftet hele 76 prosent at de hadde psykiske problemer, hvilket understreker behovet for oppsøkende arbeid også fra spesialisthelsetjenesten, hvor man fokuserer på å gi behandling for lettere psykiske lidelser innenfor rustiltaksapparatet, og en kombinasjon av behandling for alvorligere psykiske lidelser og avhengighetsproblematikk innenfor psykiatrien. Det må komme initiativer i den retningen når løftene om økte bevilgningen til den s.k. ”Opptrappingsplanen” for rusgiftfeltet skal innfris.
Sprøyterom ikke løsningen.
Sprøyterommet i Oslo har ifølge evalueringen ikke ført til nedgang i overdosedødelighet (Olsen og Skretting 2007). 18 prosent av brukerne har hatt overdose i sprøyterommet. Overdoser i etterkant av sprøyteromsbesøket vet man intet om. 15 personer fikk overdose, til tross for at de fulgte rådet om å halvere inntatt dose, noe som understreker at det ikke bare er dosens størrelse som avgjør, men også inntak av alkohol eller benzodiazepiner, samtidig eller på forhånd, pluss almenntilstanden generelt. Et gjennomsnitt på 24 injeksjoner i rommet pr. dag kunne ikke forventes å innvirke på overdosedødeligheten. Ikke mer enn 10 prosent av de registrerte brukerne brukte rommet mer enn 6 ganger pr. måned.
En vesentlig kritikk er at sprøyterommet legger opp til å vedlikeholde injeksjonskulturen blant brukerne, som er en del av årsakskomplekset bak høye overdosetall.
I den norske debatten har et vesentlig moment vært å forebygge overdosedødsfall. Men med kunnskapen om de alvorlige og irreversible konsekvensene som kan oppstå etter en enkelt overdose må vi revurdere vårt syn på overdoser. Målet kan ikke bare være å forhindre overdosedødsfall, men å forhindre overdoser.
Referanser:
1. Andersen, S.N. og Skullerud, K: "Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions in heroin addicts" i Forensic Science International, Nr. 1-1999.
2. Costa: Antonio Maria: ”Reducing the adverse health ans social consequences of drug abuse: A comprehensive approach” Discussion Paper, UNODC, 2008
http://www.unodc.org/documents/prevention/Reducing-adverse-consequences-drug-abuse.pdf
3. Hanne Ekkeren og Ståle Alstadius: “Årsakssammenhenger ved overdoser. Undersøkelse basert på intervju med 26 personer som nettopp har hatt en overdose i Oslo”. Oslo kommune, Rusmiddeletaten, OKT, 2001.
4. Hilgunn Olsen og Astrid Skretting: ”Hva nå ? Evaluering av prøveordning med sprøyterom” SIRUS-rapport nr. 7/2007 http://www.sirus.no/filestore/Import_vedlegg/sirusrap.7.07.pdf
5. Karl A. Sporer: ”Acute Heroin Overdose”, Annals of Internal Medicine, 1999, 130: 584-590
6. Shane Darke & Deborah Zador: “Fatal Heroin ‘overdose’: a review” Addiction (1996) 91 (12) 1765-1772
7. Sosial- og Helsedepartementet: ”Anmodning om uttalelse til spørsmålet om etablering av sprøyterom for narkomane ”, Høsten 2001 – frist 11. januar 2002