Om helsefremmende arbeid
Det helsefremmende arbeidet har i økende grad kommet på den politiske dagsorden. I Norge ble det i løpet av 1990-årene iverksatt flere statlige programmer som skulle bidra til å styrke dette arbeidet i kommunene. Tre av disse er "Samlet plan for utviklingsprosjekter for det helsefremmende og forebyggende arbeidet", "Aksjonsprogrammet barn og helse" og "Foreldreveiledningsprogrammet." En sentral målsetning i disse har vært å bidra til samordning og kommunal forankring. Evalueringen av disse programmene viste imidlertid at det var vanskelig å nå disse målene (Fosse 2000 og 2001).
Det helsefremmende arbeidet har i økende grad blitt skilt ut fra samlebegrepet forebygging. Det er vanlig å sette 1986 som startskuddet for det vi i moderne tid forstår som helsefremmende arbeid. I dette året ble den første verdenskonferansen om helsefremmende arbeid arrangert i Ottawa i Canada, og på bakgrunn av denne konferansen ble det produsert et dokument, det såkalte Ottawa-charteret. Her blir de viktigste prinsippene for det helsefremmende arbeidet skissert. Mens sykdomsforebygging har fokus på å redusere sykdom, har det helsefremmende arbeidet sitt fokus mot positive faktorer som fremmer helse. Slike positive faktorer finnes på flere nivåer og arenaer: Det er miljømessige og politiske forhold, det er forhold i lokalsamfunnet og mellom grupper og individer. I det helsefremmende arbeidet er hovedfokus ikke mot helsetjenesten, men mot at flere samfunnssektorer er ansvarlige for å bidra til god helse blant folk.
Etter hvert har politiske og andre strukturelle betingelser blitt tillagt økt vekt i utviklingen av det helsefremmende arbeidet. Den femte verdenskonferansen om helsefremmende arbeid ble avholdt i Mexico i 2000. Her ble det laget en ministererklæring, som ble underskrevet av 87 land, og i den slås det fast at helse er et ansvar for de enkelte lands regjeringer, og å bidra til at dette er et ansvar som påhviler alle samfunnssektorer.
I Norge har vi i lengre tid hatt en politikk for det helsefremmende arbeidet, og det viktigste dokumentet er Stortingsmelding nr 37 (1992-93) "Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid." I 1998 kom utredningen "Det er bruk for alle", som er en videreføring av prinsippene i det helsefremmende arbeidet. Den målbærer mange av de samme prinsippene som ble presentert på Mexico-konferansen.
I den norske politikken blir det fokusert mye på tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid. Skal man oppnå at det fokuseres på helsekonsekvenser av politiske beslutninger og tiltak som blir satt i gang, er det viktig med samordning mellom ulike sektorer.
Lokalsamfunnet er den sentrale arenaen for det helsefremmende arbeidet, og det er kommunene som utgjør den administrative rammen. Det statlige nivået er viktig i forhold til å fastsette rammebetingelser for kommunene, som styringsvirkemidler og økonomiske rammer. Fra 1980 årene har desentralisering vært et viktig trekk ved forholdet mellom staten og kommunene, dette har blant annet gitt seg uttrykk i at kommunene får statlige rammebevilgninger, og at de har større frihet, formelt sett til å prioritere hva de skal bruke penger på. Desentraliseringen målbærer ideen om kommunalt selvstyre, og det får også konsekvenser for hvilke styringsvirkemidler staten har til rådighet. Fra 1980-tallet har stimuleringstiltak, som tidsavgrensede programmer og forsøk vært sentrale strategier. Staten gir penger til kommunene i en periode for å stimulere til prioritering av statlige satsingsområder. Innen det forebyggende og helsefremmende arbeidet har det vært lansert flere slike programmer, og et av de sentrale siktemålene med disse har vært å oppnå en større helhetstenkning gjennom å stimulere til tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid.
Imidlertid er kommunene i en presset situasjon økonomisk, og denne typen "myke" styringsvirkemidler kan lett friste til et spill om penger mellom staten og kommunene. Staten har sjelden sanksjoner å sette inn hvis kommunene ikke følger opp etter at forsøket eller programmet er over, og kommunene kan lett betrakte disse tiltakene som en mulighet til å skaffe ekstra midler.
For å få til varige virkninger av slike virkemidler, blir det svært viktig å arbeide for å forankre programmet i kommunene. Forskning viser at det er viktig at politikere og ledelsen i kommunen fatter interesse for tiltaket. Det blir dermed sentralt å ha mennesker i organisasjonen som er pådrivere for programmet. De fleste slike programmer har pådrivere, ofte i form av prosjektmedarbeidere som er "ildsjeler." Ildsjelene er ofte dypt engasjert og er de som skaper entusiasme og oppslutning om programmet. Imidlertid er det også en annen rolle som er viktig, og det er rollen som "integrator". Denne rollen innebærer at fokus rettes mot å forankre programmet i organisasjonen. For å oppnå dette kreves det en person som har tilgang til og kan oppnå tillit hos ledersjiktet; vanligvis en person som selv har et lederansvar. I programmer der tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid er en sentral målsetning, blir integratorvirksomhet sentralt. Forankring har imidlertid ikke blir tatt alvorlig nok, eller har vært vanskelig å realisere i programmer innen helsefremmende arbeid. Dette henger sammen med flere forhold som jeg skal diskutere i det følgende: helsesektorens rolle, trekk ved det helsefremmende arbeidet og trekk ved forvaltningsstrukturen på kommunalt og statlig nivå.
Helsesektorens rolle
På tross av at det helsefremmende arbeidet er et tverrsektorielt ansvar, blir det likevel lett et ansvar for helsetjenesten. Et sentralt moment er at i flere av de programmene som har vært gjennomført, har fylkeslegen hatt et overordnet ansvar. Dette gir et signal til omgivelsene om at programmet handler om "helse," det vil si helsetjenesten. Fylkeslegens tradisjonelle nettverk er helsetjenesten, og det er også lett at fylkeslegene fokuserer på helsetjenesten og vinkler programmet i forhold til dette. Dermed blir ofte helsetjenesten den mest sentrale aktøren, også i helsefremmende programmer.
I flere av programmene har vi sett at det foregår mye bra tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid på grunnplanet. Særlig synes det som om Foreldreveiledningsprogrammet bidro til dette. Innenfor rammen av Foreldreveiledningsprogrammet ble det arrangert felles opplæring for ansatte i barnehager og helsestasjoner. Dette bidro til at de fikk en felles problemforståelse som hjalp dem til å utvikle samarbeidet. Dette samarbeidet fortsatte ofte også etter at programmet var over.
Problemet var imidlertid at kunnskapen om de gode erfaringene ikke nådde fram oppover i det kommunale systemet, og mange av rådmennene kjente for eksempel ikke til programmet. Det forble ofte et positivt tiltak på tjenesteyternivået, men kom ikke på den kommunalpolitiske dagsorden og fikk ingen konsekvenser for videre prioritering i kommunene.
Tradisjonelt sett er det helsesøstrene som har hatt fokus på forebyggende arbeid, legene har hatt liten interesse for dette området. Som ledere av helsetjenestene i kommune, ville det være legen som kunne spille rollen som integrator inn mot andre sektorer. Men hvis legene mangler interesse og kunnskap for det helsefremmende arbeidet, kan de heller ikke bidra til å forankre det i kommunene. Et annet moment i denne sammenhengen er at legene i liten grad har påtatt seg rollen som kommunalpolitiske aktører. For eksempel viste en undersøkelse som ble foretatt av Leon Aurdal i 1992 at legene hadde mer kontakt med fylkeslegen enn med politikere og administrasjonen i kommunene. På tross av at det kommunale nivået har fått stor betydning, synes det som om legene fortsatt forholder seg til den tidligere "Evang-aksen", som gikk fra kommunene via fylkeslegen til det gamle Helsedirektoratet.
Trekk ved det helsefremmende arbeidet
Det er ikke bare trekk ved helsetjenesten som bidrar til at det er vanskelig å forankre det helsefremmende arbeidet. Feltet har selv mange trekk som bidrar til problemene. Et viktig siktemål med det helsefremmende arbeidet er at det skal bidra til å styrke lokalsamfunnet til maktmobilisering nedenfra (empowerment). I den norske virkeligheten vil dette ofte bety at frivillige personer og organisasjoner deltar i programmer og prosjekter. Programmene følger ikke spillereglene for en byråkratisk, offentlig forvaltning, og det lokalsamfunnsbaserte helsefremmende arbeidet blir dermed liggende i skjæringspunktet mellom offentlig og frivillig sektor. I flere prosjekter har vi sett at slike programmer er vanskelig å forankre i en kommunal struktur, mens prosjekter som velger en tilnærming og en organisasjonsmodell som er mer i tråd med den kommunale forvaltningen har lettere for å bli forankret (Fosse 1998 og 2000). Dette er et stort dilemma, fordi det lokalsamfunnsbaserte helsefremmende arbeidet ikke først og fremst skal vær en del av forvaltningen.
Trekk ved forvaltningsstrukturen
Også selve forvaltningsstrukturen, både på kommunalt, regionalt og statlig nivå bidrar til å vanskeliggjøre en økt satsing på det helsefremmende arbeidet. Det helsefremmende arbeidet krever helhetstenkning og samordning og samarbeid. De fleste vet, både fra egen erfaring og fra forskning at nettopp en slik helhetstenkning er vanskelig å oppnå. En av årsakene er at forvaltningen har en byråkratisk struktur, og et av siktemålene er å skape en effektiv forvaltning. Spesialisering, formalisering og profesjonalisering er sentrale prinsipper for å oppnå effektivitet, men samtidig er dette prinsipper som strider mot et helhetssyn og økt samarbeid.
Staten signaliserer på mange områder at tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid skal være et bærene prinsipp. Blant annet blir de fylkesvise statlige etatene bedt om å samordne sin virksomhet og framstå som "en stat" ut til kommunene. Imidlertid klarer ikke alltid departementene å følge opp sine egne intensjoner. De konkrete utspillene til fylkesnivået er ofte preget av sektorens egne preferanser og sjeldnere sett i sammenheng med satsinger i andre sektorer. Dette legger ansvaret for samordning på fylker, og ikke minst kommuner.