De senere års helsepolitiske dokumenter har presentert nye oppfatninger om hvordan folkehelsen kan bedres. Blant annet løftes begrepet myndiggjøring (”empowerment”) frem som et sentralt prinsipp. I dette ligger tanker om at god helse best kan fremmes ved at folk selv får kontroll over de forhold som påvirker deres helse (WHO 1987). Den tenkte kontrollen skal kunne oppnås ved at den enkelte sikres medbestemmelse og autonomi i saker som angår dem selv. Idéen om å tufte folkehelsearbeidet på demokratiske grunnprinsipper bryter radikalt med både tidligere forestillinger om forholdet mellom leg og lærd og med tidligere praksis hvor helseopplysning og overvåkning av enkeltindividers livsstil var grunnsteinen i den offentlige virksomheten. Helsemyndighetene har imidlertid i liten grad konkretisert hvordan det nye tankegodset kan omsettes til praktisk virksomhet, for eksempel hvordan en tenker seg at makten kan omfordeles, og hvem som skal delta i hva og på hvilken måte. Det har heller ikke vært noen åpen diskusjon rundt de begrensninger som det nye idégrunnlaget kan ha.
En innvending som kan reises er at befolkningsdeltakelse, som regnes som inngangsporten på veien mot å bli myndiggjort, kan ta mange former og foregå på mange plan uten at den enkelte dermed sikres makt over beslutninger. For eksempel kan rusmiddelbrukere delta i terapeutiske opplegg for å få kontroll over eget alkoholkonsum; befolkningen i et lokalsamfunn kan inviteres til åpne fora hvor de kan bli informert og få anledning til å komme med forslag til tiltak; og skoleelever kan svare på spørreskjemaer om hvordan de trives på skolen. Involvering i slike aktiviteter har imidlertid mer karakter av manipulering og symbolsk deltakelse enn av reell deltakelse (Arnstein 1969), fordi ingen av disse formene for deltakelse gir garanti for at den enkeltes ønsker og oppfatninger blir tatt til følge av makthaverne. Deltakerne oppnår som oftest ikke annet enn å være involvert. I beste fall kan de oppnå kontroll over egen atferd, som noen rusmiddelbrukere. Involvering, som i eksemplene nevnt ovenfor, gir altså ikke makt verken over alkoholpolitikken eller skolepolitikken. Det er kun i en partnerskapsposisjon, eller i en situasjon hvor de som har vært undertrykt utgjør majoriteten av de stemmeberettigede, at vi kan snakke om å ha makt over beslutninger.
Helseminister Dagfinn Høybråten (2003), og flere med ham, er imidlertid opptatt av at folk skal bli myndiggjort for at de skal bli i stand til å ta fornuftige beslutninger som gjelder egne liv. Det vil si at de velger en sunn livsstil. Dette tar helsemyndighetene sikte på å oppnå gjennom omfattende informasjonskampanjer. Når idéen om myndiggjøring blir brukt i en slik sammenheng, fremstår det som skulle bære bud om en ny trend i folkehelsearbeidet ikke som et alternativ til den tradisjonelle helseopplysnings-tradisjonen, men som en del av den samme tradisjonen. Helseinformasjon er aldri nøytral. Den er alltid verdiladet, og den inneholder som oftest klare elementer av disiplinering. Om vi tar utgangspunkt i for eksempel den franske filosofen Michel Foucaults (1977) begrepsavklaring, er disiplinering en av flere ”moderne” måter å utøve makt på.
Det helsepolitiske budskapet går altså fortsatt ut på at befolkningen skal påvirkes til å leve sitt liv i tråd med ekspertenes og helsemyndighetenes syn på det gode liv, men nå under dekke av argumenter som ”myndiggjøring” og ”informerte valg”. Alle bør ha rett til å få saklig informasjon om hvilke skadevirkninger som enkelte levemåter kan ha. Velmente forsøk på å disiplinere befolkningen kan også være akseptable nok. Det betenkelige er at helsemyndighetene later som om deres overordnete strategi er å gi fra seg makt. Gjennom en radikal begrepsbruk skjules det faktum at det ikke har skjedd noen reell maktoverføring. Dersom helsemyndighetene slutter seg til idéen om å fremme enkeltindividers autonomi og frihet, må det også aksepteres at autonomien brukes til å frigjøre seg fra statlige direktiver. Det vil si at røykerne kan forbeholde seg retten til ikke å stumpe røyken.
Et folkehelsearbeid basert på idéen om myndiggjøring slik dette kommer til uttrykk i dagens helsepolitiske utspill, er heller ikke mindre individualiserende enn den tradisjonelle helseopplysningstradisjonen som det var maktpåliggende å ta avstand fra. Et av signalene som sendes ut, er at dersom det går noen ille her i livet, om de blir syke, eller ikke lykkes i sitt ”livsprosjekt”, er det fordi de selv mangler kontroll eller personlige ressurser som kan gi dem kontroll. Ansvaret for dårlig helse skyves dermed over på det enkelte individ i stedet for at oppmerksomheten rettes mot risikoforhold som verken den enkelte selv eller lokalsamfunnet kan ha full kontroll over. Det vil si forhold som for eksempel sysselsetting og alvorlig forurensning.
Idéen om at den enkelte skal få kontroll over forhold som påvirker egen helse kan med andre ord legitimere offentlig ansvarsfraskrivelse. En tar også for gitt at hele befolkningen har samme forutsetninger for å ta ”fornuftige beslutninger” og at alle opptrer som konsumenter i et marked. Det nye idégrunnlaget er ikke bare i samsvar med en ny-radikal politikk, som er opptatt av at enkeltindivider skal kunne frigjøre seg fra undertrykking. Det er også forenlig med et ny-liberalistisk ståsted hvor en underliggende filosofi er at en hver er sin egen lykkes smed. En annen betenkning er at den nye folkehelsepolitikken bygger på en ideologi som idylliserer de selvhjulpne og beslutningsdyktige. Den hjelpen folk søker blir dermed ikke legitim lenger. Kravet om myndiggjøring er heller ikke presset frem som et krav nedenfra (Stevenson og Bruke 1991).
Det er ikke vanskelig å enes om at prinsipper som demokrati og selvråderett i de fleste sammenhenger er positivt ladet, og at disse prinsippene også har betydning for folkehelsen. Disse prinsippene ble imidlertid meislet ut som grunnlag for folkehelsearbeid i samfunn med stor nød, utbredt fattigdom og høy dødelighet, hvor befolkningen i tillegg hadde lav utdanning og liten politisk innflytelse. Det blir derfor uklart hvordan en konkret tenker seg at disse prinsippene kan anvendes i det praktiske folkehelsearbeidet i et samfunn med god helsetilstand, høy levealder, høy utdanning, demokratiske styreformer og med relativt høy deltakelse i kommunal politikk og organisert virksomhet. For å kunne bedre folkehelsen er det derfor nødvendig å klargjøre både gyldighetsområde og begrensninger i det nye idégrunnlaget. Det kan også være hensiktsmessig å diskutere hvor grensen går mellom retten til å delta og plikten til å delta.
Litteratur:
Andrews, T. (2003): Nytt ideologisk grunnlag for forebyggende helsearbeid – en diskusjon av syn på makt og endring. Tidsskrift for Velferdsforskning. Vol. 6. (1):30-42.
Arnstein, S. (1969): A Ladder of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners, July: 216-224.
Foucault, M. (1977): Overvåkning og straff. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Høybråten, D. (2003): Vi vil ikke tvinge folk til å endre livsstil. http://www.aftenposten. no -16.05.03.
Stevenson, M. og Bruke, M. (1991): Bureaucratic logic in new social movement clothing: the limits of health promotion research. Health promotion international Vol 6 (4):281-289
WHO (1987): Ottawacharteret om helsefremmende arbeid. Oslo: Helsedirektoratet.