Kommisjonen bak denne offentlige utredningen har jobbet med det mandat å ”bidra til å frembringe et best mulig grunnlag for fremtidige rusmiddelpolitiske veivalg” (kapittel 2). Kommisjonen har valgt å avgrense seg til forskning hvor man har satt seg fore å tallfeste effekter av tiltak på rusmiddelfeltet. Strategien er besnærende enkel: Ved å gå gjennom fagtekster hvor mange ulike tiltak er vurdert samtidig, kan man identifisere hvilke tiltak som gir best effekt. På den måten blir det – i hvert fall i teorien – mulig å utarbeide en oversikt som viser sammenhenger mellom ressursbruk og sannsynlige effekter. Dermed blir det – igjen i teorien – mulig for politikere å sammenligne hva de ”får igjen” ved eksempelvis å satse på informasjonskampanjer eller sprøyterom. Å avgjøre hva som er viktigst av slike eller andre tiltak er ikke forskningens oppgave, det må politikerne avgjøre. Forskningens bidrag er avgrenset til å synliggjøre faktiske konsekvenser av rusmiddelpolitiske veivalg.
NOU 2003:4 er eksemplarisk i sin gjennomføring av denne strategien. Leseren inviteres med på en tur i bredden av forskning på tiltak hvor effekter kan tallfestes. Gjennom å ta utgangspunkt i oversiktsartikler som analyserer enkelttiltak, bygger utredningen indirekte på et meget stort antall fagskrifter, hovedsakelig internasjonalt publiserte artikler. Nøyaktig hvor mange er usikkert, men leseren får i hvert fall inntrykk av at kommisjonen har lett under enhver stein etter svar. Kommisjonens vurderinger er på ingen måte lettvinte. Tvert i mot er de konsekvente i kritisk å drøfte usikkerhet som hefter ved både tiltakenes og tiltakforskningens gyldighet og relevans. Det følger av dette at de heller ikke gir entydige anbefalinger, men balanserer argumenter for og mot. Det er grundighet mer enn leservennlige spissformuleringer utredningen gir tilgang til, og nettopp grundigheten gjør dette til en viktig tekst som sannsynligvis i lang tid vil bli stående som sentral på rusmiddelfeltet.
Til tross for alle dens kvaliteter er NOU 2003:4 også skuffende lesing, og da særlig av to grunner. En grunn er at effektsforskningen på rusmiddelfeltet bare kan dokumentere ytterst begrensede effekter av tiltak. Man vet lite om, hvordan eller hvorfor tiltak virker eller ikke virker, og man vet så å si ingenting om hvordan de (eventuelt) virker over tid. Mest skuffende er imidlertid kommisjonens ensidige vektlegging av effektforskning. Dermed velger de også bort selve grunnlaget for å utvikle tiltak, nemlig forskning som søker å forstå den virkeligheten man vil gripe inn. Hvis man ikke forstår hva rusmiddelbruk betyr for mennesker i ulike sammenhenger, og hvordan slike betydninger eller meninger skapes og utvikles over tid mennesker imellom, så risikerer man at tiltakene blir irrelevante. Enda mer problematisk er det at manglende forståelse ofte ledsages av manglende respekt for at man med tiltak griper inn i andre menneskers liv. Alle tiltak har det til felles at de måler suksess i at andre endrer seg. Det hjelper lite at man som forsker ”holder seg til fakta” og overlater verdivalg til politikerne, når man med forskning som verktøy utvikler tiltak som griper inn i forhold til moralske spørsmål som angår hver og en av oss. For rusmiddelfeltet er et veritabelt minefelt av kryssende verdier og holdninger, og forskningen kan ikke toe sine hender og hevde at den er verdifri. Ethvert tiltak fremmer visse verdier og hemmer andre, uavhengig av om dette er tilsiktet eller ikke. Om slike utfordringer er utredningen taus.
I det følgende skal hvert av de to momentene skissert over – henholdsvis effektsforskningens begrensede suksess og fraværet av fokus på hvordan rusmiddelbruk tilskrives mening – kommenteres mer inngående. Begge viser – direkte og indirekte – til blinde flekker i utredningen. Det kan kanskje virke uhensiktsmessig å vie mye oppmerksomhet til hva utredningen ikke omhandler, altså rette søkelyset mot mangler framfor mot de argumentene utredningen faktisk framfører. Generelt gir det jo lite mening å kritisere en tekst for hva den ikke er. Dette til tross er det to gode grunner for å fokusere spesielt på utelatelser i dette tilfellet. For det første er det rimelig å forvente av en offentlig utredning om ”Forskning på rusmiddelfeltet” at den favner mer enn bare statistikk over bruk og skader samt effektforskning. For det andre er utredningen ikke et fullgodt svar på det mandatet kommisjonen fikk av det daværende Sosial- og helsedepartementet. Mer om dette senere.
Effektforskningens begrensede suksess
I alle offentlige utredninger er anbefalingene som gis avslutningsvis et slags ”sannhetens øyeblikk”. Argumenter for og mot trekkes sammen, slik at oppdragsgiver får et konsentrat av hva kommisjonen bak utredningen mener det vil være lurt å gjøre i tida framover. I NOU 2003:4 ender man opp med følgende anbefalinger (her noe forkortet): a) Miniintervensjon overfor personer med risikofylt forbruk av alkohol, b) bruk av psykososiale tiltak i kombinasjon med metadon, c) regulering av pris og tilgjengelighet, og d) bruk av interaktive (dialogbaserte) framfor didaktiske (monologbaserte) skoleprogrammer. Avkledd akademisk språkdrakt uttrykker disse anbefalingene følgende innsikter: a) Det er fint om leger snakker med pasientene sine om bruk av rusmidler, b) metadon som gis i kombinasjon med at pasientene har noen å være sammen med i hverdagen er bedre enn bare metadon, c) jo dyrere og vanskeligere tilgjengelig rusmidler er desto mindre kjøper folk, og d) det er bedre å snakke med elever om bruk av rusmidler enn bare å fortelle dem hva som er rett og galt. Dette er kanskje ikke all verden, men litt er det jo.
Vurdert opp mot kommisjonens ambisjon om å gi politikere et forskningsbasert grunnlag for å velge mellom tiltak, er utredningen svært vag. Det gis ingen tallfesting av effekter man kan forvente med ulike tiltak, og dermed er det heller ikke mulig å foreta direkte sammenligninger mellom tiltak. Det identifiseres langt flere områder hvor forskningen er mangelfull enn hvor man har rimelig sikker kunnskap. Områdene hvor kunnskapene er rimelig sikre gir informasjon man neppe trenger forskning for å komme fram til, i tillegg til a)-d) over for eksempel at bruk av medikamenter lindrer symptomer ved avrusning mer enn om man ikke bruker medikamenter overhodet.
Det enhver kan lese ut av utredningen er kort sagt at man vet lite konkret om hvordan – og enda mindre om hvorfor – tiltak virker eller ikke virker. Forskningen på rusmiddelfeltet er overhodet ikke i nærheten av den presisjon politikere forventer på tekniske innsatsområder. Mens man innen eksempelvis vegsektoren kan vurdere ulike prosjekter opp mot hverandre i forhold til pris og nytte, så kan man innen rusmiddelforskningen knapt nok svare på om informasjonskampanjer virker med eller mot sin hensikt.
Utredningen skal ha honnør for at den uten omsvøp dokumenterer at effektforskningen har begrensede suksesser å viser til. Man hva kommer dette av? En mulighet er selvfølgelig at det ikke gjøres nok effektforskning. I utredningen gjentas det om og om igjen at det er behov for mer forskning på effekter av tiltak, men er dette virkelig en rimelig forklaring? Det er verdt å merke seg at den utfordringen kommisjonen følte mest på når den skulle gjøre opp status innen forskning på rusmiddelfeltet, var det enorme tilfanget av faglitteratur (mange titusener artikler). Det er derfor grunn til å se også etter andre forklaringer enn manglende forskningsinnsats.
En langt mer sannsynlig forklaring på begrenset suksess er å finne i idealer for effektforskning. Inspirert av naturvitenskapelig metode søker man å etablere eksperimentlignende tilstander. Idealet er å gjennomføre tiltaket i en eksperimentgruppe, mens man ikke gjennomfører det i en (sammenlignbar) kontrollgruppe. Dersom man i eksperimentgruppen i etterkant av tiltaket kan måle effekter som ikke gjenfinnes i kontrollgruppen, kan man under gitte omstendigheter gjøre seg forhåpninger om at effektene er en konsekvens av tiltaket. Denne fremgangsmåten fungerer aldeles utmerket med ”tiltak” overfor eksempelvis bakteriekulturer i petriskåler, men har vist seg mislykket i humanvitenskapene. I forebyggende helsearbeid har man de samme erfaringene som innen rusmiddelfeltet: Det lar seg simpelthen ikke gjøre å bestemme effekter over tid med naturvitenskapelige eksperimenttilnærminger. Mennesker endrer seg på grunnlag av erfaringer de høster fortløpende; de handler inkonsekvent og irrasjonelt hvis de føler for det, og det er ingen garanti for at tiltak som har lykkes i en sammenheng også lykkes i andre.
Gitt slike banale innsikter framstår det som merkelig at utredningen argumenterer for eksperimenter som det ypperste av ”kvalitet” i rusmiddelforskningen, for eksperimentene bygger på idealer som simpelthen egner seg dårlig for studier av langt de fleste sider ved menneskers rusmiddelbruk. Riktignok egner eksperimenter seg til forskning på biomedisinske effekter av medikamenter, hvor tiltakene (virkestoffene) fungerer relativt uavhengig av menneskers verdier og mer eller mindre reflekterte valg, men det er ikke her de store rusmiddelpolitiske utfordringene er å finne.
Meningsdimensjonene i rusmiddelfeltet
Det er viktig å presisere at selv om eksperimentbasert effektforskning har svært begrenset suksess å vise til, så er det langt fra sikkert at tiltakene som gjennomføres på rusmiddelfeltet har begrenset suksess. Poenget er at man ofte ikke vet, og med hjelp av eksperimenter heller ikke kan vite, om og hvordan de fungerer over tid. Et enda større problem er at effektforskning av den typen utredningen baserer seg på, overhodet ikke egner seg for hovedtyngden av den praksis som foregår på rusmiddelfeltet. Det lar seg ikke gjøre å foreta meningsfulle tallfestinger av eksempelvis de meningsdannende prosessene som finner sted i møter mellom profesjoner og befolkning. Elementær klinisk erfaring tilsier at man må legge til rette for ”gode spiraler”, hvor målgruppene selv lærer å ta ansvar for egne valg, og da fortrinnsvis i samhandling med betydningsfulle andre (som familie, venner, kolleger, og så videre). Men hvordan får man til slike spiraler, og hvordan balanserer man velmente intensjoner om å hjelpe andre med respekt for den enkeltes ønsker om et godt liv? For å utvikle kunnskap om slike prosessuelle og moralske problemstillinger, duger ikke eksperimenter. Hvis forskning på rusmiddelfeltet avgrenser seg til effektforskning, så risikerer den å bli irrelevant for den praksis som utføres på rusmiddelfeltet. Det er forskningen som har det største problemet her, ikke praktisk arbeid på rusmiddelfeltet.
Utredningens ”blinde flekker” i forhold til rusmiddelforskning blir spesielt synlige når man tar tak i hvordan kunnskapsnivåer forstås i utredningen. Forskning som dokumenterer omfang av rusmiddelbruk og negative konsekvenser av slik bruk, omtales i utredningen som ”handlingsgrunnlag”. (Positive konsekvenser av rusmiddelbruk er valgt bort, men det er mindre viktig i denne sammenhengen.) Ut fra kunnskap om hvordan rusmiddelbruk og problemer fordeler seg, kan man grovt sett identifisere overfor hvem – og i forhold til hva – man kan gjøre en innsats. Tre av kapitlene i utredningen omhandler dette handlingsgrunnlaget, og som tidligere nevnt gis det klar beskjed om at det er mye man ikke vet. Forskning om konsekvenser av tiltak forstås som kunnskap på et annet nivå enn kunnskap om fordelinger av rusmiddelbruk og skader, og omtales i utredningen som ”handlingsarenaen” for politiske beslutninger. Poenget er altså først å utvikle kunnskap om fordelinger (probleminformasjon), for deretter å utvikle tiltak for å endre på fordelingene (handlingsinformasjon). Denne todelingen – som er den lesten utredningen som helhet er bygget over – er besnærende i all sin enkelhet, men den er for enkel. Det mangler både et kunnskapsnivå om hvordan bruk og konsekvenser av bruk oppstår og utvikles (årsaksinformasjon), og et kunnskapsnivå om konsekvenser av å gripe inn med tiltak overfor befolkningen (informasjon om verdivurderinger og maktutøvelse). Todelingen av kunnskapsnivåer som utredningen er bygget over, gjør det mulig å omtale rusmiddelforskning som et teknisk anliggende, hvor eksperter (forskere) kan finne fram til de mest ”effektive” (egentlig: effektfulle) løsningene. Dermed underkommuniseres det at brorparten av det som skjer på rusmiddelfeltet er sosiale og verdibaserte – altså moralske – aktiviteter, som ikke kan løses teknisk med ekspertutviklede tiltak.
I kommisjonens mandat punkt 2 (av 6, se kapittel 2) heter det at kommisjonen skal ”identifisere relevante, men hittil lite påaktede forskningsområder, og foreslå forbedringer av metoder, indikatorer og systemer for å øke kunnskapen om og analysen av rusmiddelutviklingen”. Denne delen av mandatet kan neppe sies å være tilfredsstillende oppfylt. Riktignok vises det i utredningen til mange områder hvor kunnskapsgrunnlaget er svakt, vel å merke med effektforskning som forståelsesramme, men som tidligere argumentert er det lite som tyder på at ”mer av det samme” (mer effektforskning) vil bøte på kunnskapsmangelen. Det vi derimot mangler forskningsbasert kunnskap om på rusmiddelfeltet, er nettopp hvordan rusmiddelrelaterte holdninger og handlinger genereres og utvikles i sosiale fellesskap som familier, vennegjenger, nærmiljøer og lignende; hvordan man stimulerer til gode spiraler hvor mennesker selv lærer å ta ansvar for egne rusmiddelrelaterte valg; hvordan man balanserer moralsk og praktisk mellom på den ene siden å ville hjelpe, og på den andre siden å legge til rette for at mennesker tar selvstendige valg, med mye mer. Det mangler simpelthen forskningsbasert kunnskap om prosessene som genererer så vel problematiske som lystbetonte tilnærminger til rusmidler, og ditto om prosessene som er virkningsfulle i forhold til å håndtere rusmiddelrelaterte problemer.
En sentral utfordring for forskningen er derfor å henvende seg til aktørene i rusmiddelfeltet, både leg og lærd, for å lære av den praksiskunnskap som eksisterer i stort monn. Forskningen må være ydmyk for at det eksisterer et vell av relevante kunnskaper innenfor et så verdiladet felt som rusmiddelfeltet, og at lærd har mye å lære av leg. Man må rett og slett spørre folk framfor å eksperimentere med dem. Dette er selvfølgelig ingen fremmed tanke for forskningen, for vel så viktig som ambisjonen om å være sosiale ingeniører for myndighetene, er ambisjonen om å forstå de virkelighetene man forholder seg til. Betyr dette at vi må ta farvel til ambisjoner om kvalitet i forskningen? Selvfølgelig ikke. Forskningen har mange fremgangsmåter, uttrykksmåter og formål, og man må tilpasse verktøy og fremgangsmåter etter det ved virkeligheten man søker å forstå. Hvis man forstår alle problemer som spiker, så får man en tendens til å besvare alle spørsmål med hammer. Effektforskning verken er eller kan være et universalsvar, ei heller når man skal gi anbefalinger om politiske veivalg. De kanskje viktigste veivalgene står mellom når man skal bruke ekspertutviklede tiltak, og når man skal la det være. Forskningen burde så absolutt ha noe å bidra med i forhold til å lyse opp denne og andre blinde flekker på rusmiddelfeltet.
NOU 2003:4 - ”Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap og effekt av tiltak”